还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的?

admin 641 0
比失望更难受的是什么呢?我觉得是空欢喜。

就是给你希望,又掐灭它。

这我有切身体会。几年前,我在保险公司做保全工作时就见过了太多这样的事情。

保全工作是干啥呢,除了处理退保之外,最多的就是通知客户拒赔。

有因为未告知十年前体检出来的肝炎被拒赔的。

有因为等待期差几天被拒赔的。

有死马当活马医,带病投保为了骗保治癌症的。

...

从情感上,我很能理解他们的感受。买了保险却赔不了,放谁身上都不会好过。

很多人戏称,保险就两个不赔,这也不赔,那也不赔。


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第1张


可事实是怎样呢?真的大部分人都赔不了吗?

还真不是这样的。


据2019年上半年各保险公司的理赔数据,保险获赔率达97%,这意味着绝大部分人是可以获得赔付的。


但是呢,由于基数大,3%的人也不是少数。再加上媒体的选择性曝光,大家对保险理赔有不好的印象,也是在所难免。


拒赔的重灾区是医疗险,尤其是百万医疗险,其次是重疾险。意外险和和寿险的情况相对来说要好一些。


买保险被拒赔的原因无外乎“投保前未如实告知”、“达不到理赔标准”、与“等待期内出险不赔”这几个。


“为什么你会被拒赔”

我们一起来看。

01
投保前未如实告知


什么叫投保前未如实告知?


简单的说,就是你骗了保险公司。


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第2张


“我买保险,出事你不赔付,反过来还要说我骗了你?你这不是贼喊捉贼吗,还要脸吗?“


先别急着骂我啊,听我解释!


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第3张


我们知道,保险是一种合同行为,如果缔约时存在欺骗行为,那合同自然是没有法律效力的。相信这一点大家都没有异议。


我国的《保险法》对此也有规定,即最大诚信原则:


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第4张


无论是故意还是无意未如实告知,保险公司均有权拒赔。


相信大家的疑问更多在于:“为什么说我骗了保险公司?”。


矛盾主要集中在投保前的健康告知上。


首先,故意隐瞒体况,这个不必多说,肯定是赔付不了的。


其次,是无意间隐瞒体况投保被拒赔。


很多时候,这是因为保险公司眼中的健康与你眼中的健康,不太一样。


举个非常典型的例子,就是乙肝病毒携带者。


据统计,中国的乙肝病毒携带者有上亿人,绝大部分乙肝病毒携带者的身体情况与常人无异。


从医学上说,无需治疗,也不影响健康。


但是,对于许多医疗险和重疾险来说,乙肝病毒携带者却是不能标体承保的。


“为什么医生说我是健康的,保险公司说我不健康?”

往大了说,这是“核保医学”与“临床医学”的差异,核保医学关注你未来的状态,临床医学则侧重于你现在的状态。

简单点说,虽然身体有些小毛病不影响现在的身体健康,但是未来的健康状况有一定可能恶化。


就这里来说,虽然大部分携带者身体不会有问题,但是乙肝病毒携带者和肝区疾病发生率确实是呈正相关的。


保险产品定价是按普通人的疾病发生率来定的,如果其中混入携带者投保,那整个被保险人群体的疾病发生率势必会上升。


因为被保险人基数很大,赔付率细微的增加都会导致总体赔付额剧增,保险公司是承担不了这个风险的。


常见的体况中,除乙肝携带者外,像甲状腺结节、乳腺结节、良性息肉囊肿等,都是容易被忽略的体况。


不是说有这些体况就一定买不了保险,不同的产品健康告知不一样,投保前一定要仔细研读健康告知。实在不懂可以找专业的人咨询。


另外,除了健康告知,职业限制这一点也要注意。比如像大货车司机这样的4-6类职业,投保一些保险时也是会受限制的。

还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第5张

02

不符合理赔要求


1、没达到赔付标准


以未如实告知为由拒赔的情况在医疗险中出现的比较多。而在重疾险中,更多的理赔纠纷来自于对赔付标准的争议上。


如果说不符合健告是“你觉得你没病,但保险公司觉得你有病“,


那生了病却没达到理赔标准就像是“你有病,但保险公司觉得你没病“。


妥妥的双标是不是?


其实,重疾险中25类重疾(占重疾险发病率95%以上)的赔付标准是由保险行业协会制定的,中国所有的保险公司都要执行这个标准。


另外,很多人误以为重疾险确诊即赔,并不是这样的。以重疾险中赔付争议很多的脑中风后遗症为例,就并不是确诊即赔。


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第6张


之前我们有转过文章探讨过这个问题,有兴趣可以点击阅读。行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


其实,针对25种重疾其中一些疾病赔付标准的争议,保险公司也对重疾险产品形态做了一定改进。


即通过轻症或者中症赔付来降低赔付标准。同样以高发的脑中风后遗症为例:


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第7张


轻症中的轻微脑中风后遗症,相对来说赔付标准就要低得多。


因此建议,购买重疾险想要避免生病赔不了的尴尬,可以选择高发轻(中)症齐全,轻(中)症赔付额度高的重疾险。


2、除外责任不保


除外责任,顾名思义,就是保险公司不承担的责任。


比如,因酒驾、吸毒这些行为导致的保险事故,保险公司通常是不保的。


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第8张


举一个重疾险的除外责任的例子,供大家参考。


(1)投保人对被保险人故意杀害或故意伤害。
(2)被保险人故意自伤,故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事强制措施。
(3)被保险人主动服用、吸食或注射毒品。
(4)被保险人酒后驾驶。
(5)核爆炸、核辐射或核污染。
(6)被保险人遗传性疾病。
(7)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病。
(8)战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱。
(9)被保险人自本合同成立或最后复效之日起 2 年内自杀。


当然,不同保险的除外责任有差异,具体的要以保险合同为准。


保险的除外责任,主要还是为了限制违法的行为、不可抗力、高危运动等。


作为遵纪守法的好公民,还是不用担心被除外责任限制到的。


但值得注意的是,医疗险的除外责任要多不少。


03
等待期内出险不赔


为了防止带病投保的情况发生,保险通常会设置一个等待期,等待期内出险是不予赔付的。


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一些产品甚至会因为等待期内出险而解除合同。


还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第10张


不同的险种等待期不同,重疾险的等待期通常是90/180天,医疗险通常是30天(高端医疗险一般没有等待期),寿险是90/180天,意外险一般是没有等待期限制的。


至于为什么要设置等待期,这是为了防止保险逆选择。


这其实很好理解,身体尚好时,少有人主动买保险。很多人身体不好时才会想到买保险。


核赔虽然能筛掉大部分带病投保的人,但难免会有漏网之鱼。等待期的设置其实就可以让逆选择的成本变高,毕竟少有人敢有病拖着不治是不是?


结语:


保险“这也不赔,那也不赔”是一句玩笑话。实际上,绝大部分人是可以获得赔付的。


为什么不能赔付,主要有这么几点。


一是投保时未如实告知,即隐瞒体况投保。


二是未达到理赔标准。


三是等待期内出险不赔。


保险公司之所以设置这些理赔门槛,主要还是为了防“小人“,即防止道德风险和逆选择。


说句大家不爱听的话,在某些方面,保险公司其实算是弱势群体。


甚至骗保都形成了产业链,当医院都掺和进了利益链条,如果核赔不严格,保险公司还如何鉴别谁真谁假呢?

还买保险,全都上当了?保险是不是都是骗人的? 保险 第11张

其实,没有哪家保险公司是靠卡理赔来赚钱的。从保险定价角度上来说,保险公司收上来的保费,除掉附加保费(手续费这些),绝大部分都是要赔出去的。


而保险公司赚取利润,是靠拿保费去投资(即所谓的利差)。对于保险公司来说,获得良好的声誉,从而扩大保费规模,进而获得更多的投资收益才是发展途径。


故意不赔付,对于保险公司来说,实在是有害无益,也毫无必要。


但是话说回来,想要避免被拒赔,投保前的健康告知一定要慎重。自己拿不准,应先咨询专业人士。切忌在没把握的情况下,就去核保,万一留下拒保记录,是会影响投保其它保险的。

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