如何辨别靠谱医院顺利拿到保险理赔?

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最近锦妹有个朋友找到锦妹说,自己在私立医院做了一个小手术,但是前前后后花了几万块钱,朋友心想着自己先前有买过医疗险,大部分还是可以报销的,所以就也没在意。


可当他拿着自己病历、保单这些资料去保险公司进行理赔时,更让他意外的事情发生了,自己居然直接被拒赔了。


今天锦妹就从这个案例跟大家说说如何辨别靠谱的医院,在治疗康复的同时,可以顺利拿到保险理赔。


一、为什么保险公司拒赔
      


锦妹的这个朋友平时都在公立医院看病,但有一次看到了某专科私立医院的宣传:“XX包治”,“医保定点”,他心想着,这医院既然是专治自己的这个疾病,一定比公立医院要更专业。于是也没多想,就去这个医院做了手术。


但令人失望的是,手术完成后,他发现这家医院医疗费用较公立医院要高出一大截,平时最多几千块的手术却花了几万。多花了钱也就算了,当他去保险公司理赔时,直接被拒赔了。保险公司给出的理由是保险条款明确规定就诊医院的评级需二级以上,而这家私立医院并没有参与评级,所以不接受理赔。


这下他就更着急了,明明是医保定点的医院,怎么就没有参加评级呢?


二、医保定点一定靠谱么?
      


在跟锦妹交流的过程中,他也跟锦妹说了一些自己开始就觉得不对劲的地方。医院很大,但患者却没几个,护士全程都跟着自己,好像生怕自己走掉。虽然有这些疑惑,但心想着,既然医保卡都能刷,应该不会有什么大问题。


但是后来确实出了问题,为此锦妹特地去查了一下申请医保定点到底有什么条件。不查不知道,一查确实吓了一跳。申请条件如下:


(一)经卫生部门、或者军队批准设立

(二)前一年未被卫生计生、市场监管等处罚

(三)建立医疗保险信息系统

(四)网络带宽不低于2M,并使用专线接入

(五)配备医疗保险信息化专职管理人员

(六)制定医疗保险信息系统故障管理规范


所以咱们还是可以发现申请医保定点的资格并不难,而且医保定点只是一种资格,并不等同于就诊医院的评级。


三、保险公司拒赔合理么?
      


先来看拒赔的理由,由于保险条款明确规定就诊医院的评级需二级以上,而这家私立医院并没有参与评级,所以不接受理赔。为此锦妹通过国家卫计委网站查询了这家医院的评级情况,结果没有出乎咱们的意料,确实没有任何评级,所以保险公司拒赔是合理的。

锦妹说
      


一次简单的肛肠手术,多花了钱不说,保险还没法赔,锦妹朋友这次身心俱受损的经历也是给大家提了个醒,如果对就诊医院不放心,最好要提前做好功课,动动手指查询一下,说不定能帮你省去大麻烦。

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