保险公司是怎么做理赔调查的?

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保险公司是怎么做理赔调查的? 保险 第1张



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今天跟大家来聊聊理赔调查;


这是一个跟我们理赔密切相关的话题,也是许多伙伴感兴趣的话题,以前的文章我没有详细介绍过,今天尽量跟大家讲清楚。



02


关于理赔调查,大家最关心的是,保险公司是如何调查的?哪些能查到?哪些不能查到?


先说一个标准答案,保险公司通过以下几个渠道进行理赔调查:


  • 医院:首先是本次理赔的住院医院,此外,保险公司还会排查被保人工作地、居住地可能就诊的医院;


  • 医保卡:既往医保卡消费情况,比如药店购药记录、医院就诊记录等;


  • 走访:跟被保人身边的人交流,了解案件全过程,包括各种细节;


  • 体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,特别是工作单位定点体检机构;


  • 其他医疗机构:包括村卫生站、疾控中心等;


  • 其他渠道:其他公司理赔记录及委托第三方调查机构查询。


但这样的答案实在太苍白、太枯燥,想要真正了解保险公司如果进行理赔调查,我们需要看真实的理赔调查案例。


03


理赔调查摘要:


10月31日 哈尔滨
接到一个重疾案件调查任务,调查目的地在西安。
投保人为年轻女性,被保险人为年轻男性,等待期刚过就被确诊为脑部肿瘤,50万的保险金,不多也不少。


11月1日 上午  西安
电话约会投保人,客气一番之后,我提出上门见面聊聊。


简单询问得知:被保险人36岁,本省农村人,大学毕业后在西安做工程师。两年前公司组织过一次体检,20年前在县医院门诊做过一次手术,除此之外跟医院没打过交道。上个月的一个早上,在早餐后突然呕吐,在洗手间吐完出来竟然晕倒了,被家人送到西安唐都医院急诊,查出来是脑胶质瘤。
 
11月1日 下午  西安
步行前往社保机构,查询DX的社保记录,发现其社保卡在2年前的4月开始频繁在怡康药店、本草堂药店、华瑞药店购药,同时在西安市高新医院有5次就诊记录,不过金额都较小。既然有记录,那就得到高新医院全面查查了。


直奔到高新医院CT室,排查竟然未发现与DX信息相符的记录,再往病案室,使用被保险人多个信息查询,也未发现任何记录。这就有点奇怪了,明明社保中记载了这家医院的报销记录,为何在医院查不到相应的信息呢?没办法,只得到医院的医务科求助医务科的一位中年妇女被我夸得花枝乱颤,打开了连接医院数据库的电脑让我自己查。但最终人算不如天算,这台电脑被我搞得一次次晕死,无疾而终。
 
11月2日 上午  西安
医院查不到就诊明细,只得再次前往西安市社保局,但被告知查明细只能找系统维护公司,系统维护公司查询需要社保局授权,社保局授权需要走流程,走流程的领导不在办公室。——事实证明,他们的太极打得一个更比一个好。


在同业群里发了条查询信息,一石激起千层浪,6家保险公司反馈中招,保额30-50万元。可怕的是,兄弟们对此案件竟然已经是查无可查、束手无策。


群里一面之缘的赵兄透露,对于这个案件几家保险公司联合起来早就把西安的医疗机构都翻过了一遍了,毫无所获。
 
11月2日 下午  西安
赵兄给我提供了被保险人的住院病历,看了看也没线索。被保险人因为头晕头痛一周到门诊就诊,头颅CT、MRI确诊为脑胶质瘤,像个扁扁的鸭蛋那么大。问题是这么大的肿瘤,竟然能忍住三个月的等待期才去做手术,骗保的代价也太大了点。


既然其他医院排查无结果,那高新医院的门诊数据就显得弥足珍贵了。自己再去查一次,有点势单力薄,干脆联系几家公司的兄弟,大家商议好明天一起前往高新医院,定要查出那几次门诊的详细信息。
 
11月3日 上午  西安
平安的兄弟熟门熟路,来到高新医院医务科后,竟然借出来一部新电脑供我们查询。整整一个上午,眼花脖子硬,终于查询到DX在这家医院的就诊明细,但医保刷卡记录对应的就诊明细也是一般门诊用药,毫无价值。
 
11月3日 下午  西安
现在看来,医院排查无功而返,唯一的途径就只剩下围绕被保险人生活圈子走访了,希望能从蛛丝马迹中,找到有价值的线索。


走访第一站首选被保险人工作单位,问了七八个人,勉强获知DX在公司任职总工程师,为人憨厚老实,性格内向,上班踏实,几乎没有请假记录,但经常出差。听DX自己说8月份开始生病,然后在10月开始休假治病——这是我三天来第一次获得一个旁证,果然是带病投保。问题是,证据去哪里找呢?


看来,在西安是翻不出来什么花样了。正在一筹莫展之际,突然接到一条特殊渠道发的信息,告知被保险人从2年前开始,多次前往某个县城。当即,平安的兄弟决定与我共同前往该县城。
 
11月4日 上午  郊县县城
平安的兄弟开车,我们一早就迫不及待赶到特殊信息指定的县城,两个人划分好医院,各自排查满怀希望忙碌了一个上午,结果竹篮打水一场空。


无奈,平安的兄弟带着我一起返回了西安市。路上对案情再一次分析,决定还是按照昨天的方案进行走访,光靠毫无头绪的医疗排查恐怕是没有任何希望了。下一步走访的目标指向被保险人的家乡打开导航看了看,开车大概3小时,唉,注定明天要早起了。
 
11月5日  西安城外200公里的某村
被保险人家乡为农村,颠簸接近3小时,把车停在村外,我与平安的兄弟走进村里。村民极其淳朴,基本上问啥答啥,毫不含糊。一番走访下来,得知被保险人小名叫“小C”,上完大学后长期在外地上班,在西安市买了楼房,只是最近听说他家运气不好,老大(小名“大C”)做生意赔了10万左右,小C又得了重病,家里没有钱,挺困难的。10月份他家到处借钱,后来听说是找亲戚借到了。


打听到上述信息,我们决定去找找这个借钱的亲戚。千辛万苦,果然找到了被保险人的这个亲戚,经询问得知:早在9月份,被保险人父亲那边就打招呼说要借钱看病,后来10月份就借给被保险人一家2万元。这进一步证实,被保险人投保前已经确诊。


综合这次走访所得,还是很有收获的,一是进一步证实了被保险人为带病投保,另一方面也给我们一个启示:被保险人匿名就诊可能是使用了其小名或者其哥哥的姓名。
 
11月6日  西安
我们拟定,以被保险人小名和其哥哥姓名再次进行彻底摸排,查询西安市一年以来的所有CT、MRI检查记录,重点是被确诊为脑部胶质瘤的检查记录。


功夫不负有心人,苍天有眼。在某医院CT室查阅到一个与拟排查姓名一致的检查报告,患者男性,37岁。报告显示左侧额颞岛叶肿瘤占位,5.8*5.0cm大小,检查时间为投保前。


因为该检查登记中仅有姓名、性别、年龄、联系电话,而这些信息均与被保险人本人的信息存在差异,以致无法认定该报告为被保险人所有。但这个问题不是问题,通过一定的手段,查明这份检查报告就是被保险人冒用其哥哥的小名就诊。


有了这个确凿的证据,下午再次约见投保人,盛气凌人的投保人把我骂了一通之后,乖乖认错了。



04


读完了这篇理赔调查记录,是不是觉得很精彩,跟警察破案一样!


保险公司如何进行理赔调查,应该很清楚了吧?


简单说,没有标准的调查流程,怎么调查能获取有用信息就怎么查;


最主要的,还是调查被保人的医保卡就诊信息,以及用身份证在当地医院排查就诊记录;


在查不到就诊信息时,理赔调查还会走访被保人的生活圈,比如单位走访,访问亲戚邻居;


这一例理赔案例,被保人是带病投保,但可以说把就诊信息隐瞒的特别好,多家公司反复调查都没有找到证据;


但很可惜,最终还是被自己身边人所“出卖”:理赔调查人员从其单位得知8月份生病,从其亲戚得知9月份借钱看病,从老乡得知被保人及其哥哥小名,最终排查到被保人冒用其哥哥小名就诊。


有伙伴可能会关心,保险公司如何证明冒用其哥哥的小名就诊检查结果是被保人本人的?


这一点我也比较疑惑,作者没有交代,只说“通过一定手段”,难道是调取了当时医院的摄像头监控?


但其实,即使保险公司无法证明,单单查到这一步,投保人及被保人可能就顶不住了。


这是一起有“预谋”的带病投保,被保人用其哥哥小名就诊,隐藏的够深,在被保人的预想中,保险公司肯定是查不到这个信息的,所以当理赔人员出示这个证据后,被保人基本就认定自己的事情败露了,再加之理赔调查人员添油加醋的解释一番“保险诈骗罪”的后果,投保人/被保人很可能就顶不住而承认了。


这个案例被保人也真的是“百密一疏”,为什么就要用哥哥的小名就诊呢?如果说他当时用了一个完全不相干的名字,可能就会是另一个结果了。



06


解答一个常见问题:

门诊就诊信息、体检结果,保险公司能不能查到?


这个案例也给了我们答案,被保人在A医院有5次就诊记录,理赔人员反复排查后,终于查到是普通门诊用药,所以说,医院门诊记录还是能查到的,只是比较难查。


至于体检结果,如果是单位体检,调查人员在单位走访时,就能获知你既往是在哪家体检机构做的体检,进而查到检查结果,也不会是一件难事。


可能部分体检机构会跟我们保证说,体检结果是保密的,绝对不会向其他任何个人及组织泄露;


这样的保证,听听就好,今早还有伙伴跟我发了一条新闻《深圳女子体检结果遭美年大健康泄露,保险拒赔,责任在谁?》,新闻的内容全在标题里了;


保险公司调查被保人的体检结果及医院就诊信息等都是完全合法的;


在我们买保险及申请理赔时都会签署一个像下面这样的授权声明:


保险公司是怎么做理赔调查的? 保险 第2张


授权保险公司从任何单位、组织和个人获取被保人的各种资料信息。


并且,我国的《医疗机构病历管理规定》也有明确:


保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。


商业保险公司在提供患者本人或者其代理人同意的法定证明材料后,可以查阅、复印病历资料。


所以说,理赔调查是完全合规的,我们并不能控诉保险公司或提供相关信息的个人及组织。



07


看完了这个理赔调查,可能有伙伴要“瑟瑟发抖”了,如果将来理赔都要遭遇这样的调查,那还得了?


所以,也得告诉大家,并不是所有的理赔案例都会进行严格的理赔调查。


最典型的,对于保单生效超过2年的长期险,保险公司在理赔调查时,主要是核实是否被保人本人出险,不会再花大力气去核实既往病史,因为有两年不可抗辩条款看了几十份案例,我终于理解了两年不可抗辩条款),进一步调查也意义不大。


一般两年内出险保单,保险公司调查会相对严格,而那些有高度骗保嫌疑的,保险公司调查会更严格。


哪些保单有高度骗保嫌疑?两个特征:


  • 犹豫期过后不久出险;

  • 短期内多家公司投保;


上文的案例,就符合这两个特征,所以理赔调查人员在排查了全市的就诊信息无果之后,仍然“穷追不舍”,因为他们早已断定被保人存在带病投保。


在理赔调查案例的末尾,作者说了一句话,也很经典“听说有保险公司已经赔付了,他赔他的,不关我事。


你读出了什么?


理赔调查,能不能查到,存在不确定性!


现在的理赔调查方法都还很原始,要靠一家家医院排查及走访,而医院又有那么多,是不是能查到,取决于理赔调查员的能力,更取决于他的运气。


当然,正是因为理赔调查存在不确定性,才让它有了足够的威慑力。


而对于我们来说,只要投保做好如实告知,也不用担心它到底怎么查。

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