隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔!

admin 1686 0

如实告知健康情况是保险中非常重要的一个原则,未如实告知也是踩雷率最高的拒赔因素。保险公司之所以要求投保人如实告知,很重要的一个因素是为了防止逆选择,也就是防止带病投保。有不少投保人有意或者无意地选择了不如实告知,这里边有保险业务人员的推波助澜,也有担心被拒保的无奈。

 

不过,如果一旦放开带病投保,商业保险公司要么会赔得倾家荡产,要么会提高保费甚至出现天价保费,这对于遵守规则的投保人来说是一种严重的不公平。这种不公平的现象已经在相互宝的经营中出现,不少的相互宝成员已经因此而退出。既然选择了商业保险,享受商业保险的保障,就有义务遵守相应的规则,这也是法律规定的权利义务的对等关系。


隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第1张


本文要跟大家分享的这个理赔纠纷案例跟如实告知有关,不过这个未如实告知的情况比较特殊,不仅涉及到投保人自身的非主观隐瞒,而且还涉及到出险病情与未如实告知内容的相互关系,并且还出险了两家不同保险公司的不同理赔结果。下面就跟大家详细聊一聊。

 

 

隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第2张

起因

 

 

廖女士于2009年在中国人寿投保了一份含大病保障的保险。又于20162月在新华人寿投保了康爱无忧二代,保额15万,年交保费3525元,缴费期10年。两份保险的保险责任均包含癌症。

 

廖女士在2015717日(也就是在新华人寿投保前),曾因左乳晕肿块至上海市第一人民医院就诊。经诊治,医生建议B超检查及手术切除。同月20日,经该院超声检查,报告提示:1.左侧乳房实性结节(建议随访);2.双乳囊肿(建议随访);3.双侧乳腺病(建议随访)。之后廖女士并未做相关治疗。

 

廖女士2016年在新华人寿投保时,在投保健康告知中,关于“您是否有或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病?”这一项选择了“否”。

 

廖女士于2017712日的上海市长宁区妇幼保健院彩色超声检查报告单,证明其左侧乳房没有结节,只是左侧腋下副乳腺。

 

然而,不幸的事发生了,201782日,廖女士在复旦大学附属妇产科医院被诊断为(右侧乳腺肿块穿刺活检标本)浸润性XXX疾病(裁判原文书未明确说明病名,但根据内容应该为右侧乳腺癌)。于是廖女士向两家保险公司均申请了保险理赔。中国人寿赔付了10万元保险金,而新华人寿则拒赔。并且以廖女士故意不如实告知为由,要求解除保险合同并不退还保费(法律依据:《保险法》第十六条)。


隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第3张


看到这里,如果不了解保险的朋友肯定会认为,中国人寿都已经赔了,凭什么新华人寿不赔呢?这摆明了就是不想赔钱。廖女士也是这种看法,觉得都有癌症的保障,中国人寿赔了,新华人寿就应该赔。但其实两家保险公司的情况并不同。当时廖女士在中国人寿投保时并没有健康问题,不存在未如实告知的情形。但是在新华人寿投保时,廖女士的健康情况发生了变化,但是却没有如实告知,这就是两家保险公司对同一疾病产生不同理赔结果的原因。

 

由此可见,该理赔纠纷的核心焦点就在于廖女士投保时的健康告知问题

 

 

隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第4张

审理

 

 

法院经过审理,认定了两个重要的事实:


1.

廖女士在20157月虽然因左乳晕肿块就诊,但是超声检查报告提示仅是建议随访,之后没有进一步诊断,且后续没有治疗,说明原告主观上并不认为该次检查就表明自己患有乳腺疾病。加上新华人寿在投保告知中未作进一步解释和说明,故廖女士在回答询问时勾选“否”,符合常理;其次,在廖女士后续治疗疾病的过程中,也未发现其左乳尚存在肿块等病症。

 

2.

廖女士确曾查出左乳肿块,但新华人寿并未提交证据证明现发生的右侧乳腺浸润性XXX疾病与此具有关联性,所以廖女士没有刻意隐瞒相关事实以获取高额理赔款的恶意。

 

据此,法院最终判决新华人寿支付廖女士保险金15万元。

 

 

隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第5张 

 

客观来说,廖女士在投保时确实存在未如实告知的情况,但是新华人寿的健康告知问询中也确实存在没有明确释义的问题。因为每个人的知识层面不同,对于病症的理解确实存在偏差。很多人都会认为医生说不用治疗的就不算疾病,就像上文中廖女士诊治后只被要求随访这种情况。所以廖女士虽然有未如实告知的情况,但是并非保险公司定性的“故意不如实告知”。正是因为这样,法院在判决中,根据保险法照顾投保人的利益就属合情合理。

 

另一点,廖女士当初未如实告知的左乳肿块问题,并非“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”重要因素,所以保险公司小题大做上升到“解除保险合同并不退还保费”的层面,也确实有点过了。

 

还有最最重要的一点,廖女士最后确诊的是右侧乳房有癌症,与其左乳肿块并无关联。所以即便廖女士因为过失没有尽到如实告知义务,但其未如实告知的内容与发生理赔的疾病没有关系,所以根据《保险法》第十六条,也不能作为拒赔的理由。


隐瞒病情投保能获赔吗?真实案例告诉你,保险公司赔不赔! 保险 第6张


综合以上几点来看,未如实告知健康情况的拒赔风险很高。虽然法律会在发生条款歧义时照顾投保人利益,但如果存在不如实告知的恶意行为,法律仍然不会支持。倘若真的因为疏忽没有尽到如实告知的义务,也不要太过慌张,可以进行补充告知;而且如果所患疾病与没有如实告知的问题没有相关性,并且是在等待期之后患病,那么保险公司也应当赔偿。

 

最后,再辟谣一下,很多保险代理人告诉投保人,即便不如实告知健康情况,熬过2年就可以理赔了。虽然并非完全不对,但是确实误导性很大。《保险法》第十六条:“……自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”法律虽然说了,超过2年不得解除合同,发生保险事故应当赔偿,但是保险条款的责任免除中也有明确说明“既往病症”不在保险责任内。所以,即便熬过2年,你能获得赔偿的也必须是投保后患的疾病,而且这种疾病与你投保前的健康问题没有关联性,另外你还得承担“2年内可能被解除合同”的风险。只有一种人可以选择这种“钻空子”的投保方式,那就是只要如实告知就肯定会被拒保,但是又迫切希望投保商业险的人,通过承担更大的拒赔风险来换取投保后所患的其它疾病的保障,也是一种无奈的选择。

发表评论 (已有0条评论)

还木有评论哦,快来抢沙发吧~