投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况?

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投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第1张


案例

学法

在前几天的文章【慎防百万医疗险的“隐藏风险” | 生活本该简单~】中,我还说:百万医疗险较为好的续保条款是“不会因被保人健康状况变化或历史理赔状况而拒绝续保或单独调整被保人的续保保费”。

实例:太平超e保生病后拒绝履行合同;慨叹世界很大,依然要诚信教育。在案情全过程中多方面暴露了,保险公司基本职业规范缺失一面。

显而易见,商业保险的真非想像中虚构的“众筹项目或慈善公益”勾人心魄 ! 相对于我们一般人商业保险是科学合理机制准备的一个金融杠杆工具,买保险目的,让生活更从容,当风险来临时有尊严~


案例

案件经过

投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第2张
立案

原告:沟某某

被告:简称太平人寿

于2019年2月27日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。

投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第3张

沟某某提出诉讼

1. 太平人寿解除保险合同的行为无效且继续依法履行保险合同;

2. 判由太平人寿承担本案的案件受理费。


▍事实与理由:

2017年9月24日

沟某某经由太平人寿代理人李艳华介绍,通过微信链接的方式投保了太平人寿的“太平超e保2018医疗保险”,保险期间为2017年9月24日零时至2018年9月23日24时

2018年9月24日零时起

保险合同自动续保一年,保险期间为2018年9月24日零时至2019年9月23日24时。

2018年9月25日

太平人寿从沟某某招商银行卡中自动扣减保险费932元。

2018年9月27日

沟某某XX市市立医院被诊断为多发性骨髓瘤,住院接受治疗。沟某某之妻马某某向太平人寿报案,并提交了理赔申请所需材料

2018年11月9日、15日

太平人寿分别向沟某某赔付了住院费和医疗费。

2018年11月14日

沟某某收到了《理赔结果通知书》,太平人寿已单方解除保险合同,且不退还保险费,理由是“(投保人)投保时未告知事项影响承包决定”。

沟某某认为在投保过程中已对太平人寿所询问内容进行了如实告知,并不存在《保险法》第十六条之情形。

投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第4张
太平人寿辩称:

投保人沟某某在2017年在市立医院体检,诊断为腰椎间盘膨出,无增生、硬化。

而2017年9月27日在投保过程中弹出界面向投保人询问被保险人的健康状况包括:2.被保险人过去2年内被发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等)……5.被保险人目前或过往被诊断为腰椎间盘突出症等疾病,投保人需勾选“部分是”或“以上全否”,如有任意一项为“是”则无法投保此产品。

投保人在投保时未履行如实告知义务,保险公司有权解除合同符合法律规定和合同约定。

投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第5张
法院认为:

沟某某在投保前虽被诊断为“腰椎间盘膨出”,但该症状与询问告知中的“腰椎间盘突出症”并不完全相符,且“腰椎间盘膨出”与沟某某被确诊的“多发性骨髓瘤”没有直接的因果关系。

因此太平人寿以沟某某未如实告知要求解除双方保险合同于法无据

按照保险合同的约定,只要在合同期满日前,未收到沟某某停止续保本合同的书面申请,太平人寿应继续履行为沟某某续保的合同义务。

确认太平人寿继续履行为沟某某续保的合同义务!如太平人寿未按本判决规定的上述期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

最后, 总结一下,我对于本案的理解:

《保险法》第十六条第四款、第五款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人(保险公司)对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险的责任,并不退还保险;投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

投保人履行如实告义务是《保险法》最大诚信原则的要求,因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意,沟某某对于医院体检,诊断为腰椎间盘膨出,无增生、硬化这件事情表现一种不太在意和听之任之的状态,未认识到相关疾病与健康告知的疾病关系。保险公司未能举证“腰椎间盘突出等”与多发性骨髓瘤的发生具有医学上的直接因果关系抑或重大影响,因此保险公司应继续履行合同并承担给付保险金的责任。

投保太平超e保投保人未“如实告知”,拒赔拒保是什么情况? 保险 第6张

也不能因为被保险人健康状况变化或历史理赔状况而拒绝续保或单独调整被保人的续保保费

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评论列表

2020-03-11 11:21:55

我也是保险代理人发的链接投保超e保,健康告之都没看,也是腰间盘突出,不知道发生理赔时会怎样?

2020-03-11 16:14:39

那你要咨询下了