平安福重疾险为什么拒赔?

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平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第1张

来源:pex


就在去年10月份,**福重疾险拒赔了一起因为冠心病做了冠状动脉支架手术的案例。

 

冠状动脉支架手术是高发轻症“冠状动脉介入手术”的一种。

 

巧的是去年的**福版本并不保障该疾病,所以拒赔。

 

Ps,今年**福升级后条款中保障了该疾病。

 

时隔一年,**福这两天又一次因为“拒赔”了上风口浪尖。

 

平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第2张

来自新闻截图

 

还和投保人对簿公堂,不同的是,这次投保人赢了。

 

01

案件回顾

 

事情是这样的,

 

马新燕(化名)在20183月底投保了一份15万保额的**福。

 

20年缴,

保费3645/年,

附加15万保额意外险

2万的意外医疗以及轻症豁免。

 

2018年8月份,马新燕因为甲状腺疾病入院治疗,之后被确诊为甲状腺乳头状癌。

 

住院8天花费医疗费用1.87万。


甲状腺癌,是头颈外科很常见的恶性肿瘤,乳头状癌是其最常见的一种病理类型,一般占到甲状腺癌的60%~80%。

 

在我们业界,甲状腺癌被称为“喜癌”

 

大家从上面的1.87万元治疗费就可以看出来,这种癌症并不严重,花费少,还能赔重疾保额,简直美滋滋。


平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第3张 


02

为什么拒赔?

 

出院后,马新燕理所应当的向**福提出理赔申请。

 

但在同年922日,保险公司出具了拒赔通知书并解除保险合同。

 

表示只能“通融退还部分保费1089元”。

 

3月份投保,8月份出险,**福的等待期是90天,所以这起理赔是过了等待期的。

 

而且确诊的疾病也是妥妥的癌症,属于重大疾病范畴,**福咋就拒赔呢?

 

拒赔的理由很简单:


“被保险人投保前存在疾病病史,在投保时未如实告知,严重影响了本公司的承保决定。

 

马新燕不服,将保险公司告上了法庭。

  

平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第4张

来自新闻截图

 

马新燕一听这哪能行,一纸文书将保险公司告上法院。


但一审法院认为:


马新燕投保前的病史和投保后所患疾病甲状腺癌没有直接关联,不足以影响保险公司决定是否同意承保或提高费率(加费承保),拒赔不符合法律规定。


简单来说,就是马新燕将保险公司拒赔自己这事告了,法院认为拒赔的理赔不充分,判决马新燕赢。

 

最终的判决结果,

 

保险公司要继续履行保险合同责任(即合同保障继续),豁免后续的保费。


还要10天内给马新燕12万重疾保额、8943元医疗险保额和650元住院津贴。


平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第5张

 

03

保险公司不服

 

**福可不是个轻易吃亏的主儿。

 

一审判决后,向法院发起了二审。

 

理由也很充分,


他们认为“投保人投保前患冠心病或脑中风不告知,出险疾病是癌症,按照一审的思路因为这两种疾病没有直接关系而不影响承保结论”,这显然很不合理


通俗来说就是保险公司觉得你投保前做了体检还不告知体检结果,

 

就算投保前后的所患疾病没有直接关系,但这种行为是“故意不履行如实告知原则”

 

希望法院判决保险公司胜诉。

 

而且,既然一审法院判决保险公司承担赔偿责任,就应该同时判决马新燕返还当时通融退还的1089元。

 

哪有既承担保障责任又退还保费的事?


平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第6张 


虽然**福的理由很充分,讲真,连我都有点动摇要站保险公司这边了。

 

但法院也是个狠人,铁了心向着投保人。

 

直接搬出了保险法:


投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知,足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时,保险公司才有权解除合同

 

这条规定出自保险法第十六条,一定程度上也是变相保护买保险的各位。


但是在本案中,根据已有证据和案情,尚不足以认定投保人未如实告知存在“故意或重大过失”

 

所以**福二审彻底败诉,投保人马新燕不仅赔偿了保额,豁免了后续保费,

 

就连最开始通融退还的保费1089元还收入囊中。

 

可以说,**福这起案件完全属于赔了夫人又折兵。

 

 平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第7张


说下我的看法。

 

这起拒赔案件,我其实有点心疼**福。

 

之前就和大家说过,保险公司有时候就像个“弱势群体”

 

马新燕在投保前确确实实的是隐瞒了自己的病史,说白了就是隐瞒健康告知,没有遵循“最大诚信原则”

 

所以,拒赔绝对是有理有据的。

 

最终马新燕能赢下这场官司,

 

靠的是“投保前病史和投保后所患疾病没有直接关联”,以及“没有足够证据认定马新燕未如实告知存在故意或重大过失”两招。

 

感谢法院对投保人的宽容,让她在病后能够顺利获得赔付,理赔的钱可以用作后续康复治疗。

 

但我并不认同马新燕的行为。

 

买保险,一定要如实告知,如实告知,如实告知。

 

重要的事情说三遍。

 

大家看到这起案件,不要以为投保前病史和投保后所患疾病没有关联就可以钻空子。

 

我平时在给大家做保险咨询业务时,就经常会遇到此类用户。

 

绝对是大错特错。

 

这起案件只是个例,它能胜诉不代表同类型案件都能胜诉。

 

马新燕能官司能获赔成功不代表你也能获赔成功。

 

对于健告,有问到的就告知,千万不要隐瞒。

 

另外,也从侧面说明并不是大公司大品牌就一定更容易理赔,是否理赔要根据合同条款而定。(**福重疾险的承保公司是大保险公司,迫于压力文章打码不便说明。)

 

大小公司都一样。

 

最后回答下一些网友的疑惑。

 

为啥保险公司在投保前不详细调查清楚投保人的健康状况?

 

平安福重疾险为什么拒赔? 保险 第8张

来自用户留言 

 

这并不是很多人所想的宽进严出为了圈钱。

 

保险的原则就是如实告知,所以投保前需要主动交代自己的身体状况。

 

如果投保前保险公司详细调查投保人,势必会花费大量人力物力,造成巨大的成本攀升。

 

你自己也会觉得麻烦,所以一般都是事后理赔时才调查。

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