保险被拒赔要怪保险公司吗?

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买了保险,病了却拿不到钱!!!


今年年初,就出了这样一则爆炸性的新闻,“河南女子确诊乳腺癌,30万重疾险拒赔”。消息一出,网上一下子就炸开了锅,一时间“保险都是骗人的”类似论蜂拥而至。


今天我们就通过这个案例来说一说保险拒赔的知识,只有弄清楚被拒赔的原因,才能避开被拒赔的坑。


案例详情


保险被拒赔要怪保险公司吗? 保险 第1张


2017年3月,28岁河南胡女士经人推荐买了一份组合保险,主险终身寿险+重疾+轻症(按照20%保额赔),保额30万。


2019年初,胡女士在医院体检时被检查出乳腺癌,但在理赔时却被拒赔了。


理由是:保险公司查到她的医保卡,投保一年前有过高血压的拿药记录,保险公司认定她隐瞒病史,予以拒赔!


案例分析


保险被拒赔要怪保险公司吗? 保险 第2张


乳腺癌是属于重疾险理赔范围,而且胡女士也声明,自己没有过高血压,降压药是拿自己的医保卡帮家人买的,所以投保时完全没有想起这回事,为什么保险公司仍然拒赔呢?


实际上,保险公司在核保都会有“健康告知”这个流程,被保险人要如实告知疾病和情况是否存在,如果有的话要说明具体情况和严重程度,然后保险公司审核是否承保,如果风险不符合这份保险,是买不了的。


这个环节对保险公司来讲就是风控。防止带病投保、骗保等事故的发生,减少客户和保险公司之间的纠纷,高效理赔。


所以,未如实告知疾病,就会被直接拒赔,这是保险法规定的。


认识拒赔原因,避免入坑


1) 如实做好健康告知


健康告知首先要明白一个规则,如实告知 ≠ 全部告知,我们看一下《保险法》是如何规定的:


保险被拒赔要怪保险公司吗? 保险 第3张


即使有其他的异常,但健康告知没有问,也没必要再进行额外告知,所以如实告知 ≠ 全部告知,就是这个意思。具体的原则就是问到什么说什么


值得注意的是,有些人被个别销售人员忽悠,只要没有住过院,健康告知都可以填否,甚至有的连健康告知都不是自己填的,由他人代为填写,这些情况是造成拒赔的很大原因。


所以健康告知一定要自己仔细阅读,不懂的就弄明白后再填,切忌听取销售人员的一面之词。


2) 医保卡外借


很多人认为医保卡借给家人和朋友,天经地义。这种行为看似情理之中,实则法律之外。简单讲,就是医保卡借用,是违法的!


保险被拒赔要怪保险公司吗? 保险 第4张


借用他人就诊,实质就是骗取社会医疗保险金,性质等同于“骗保”。只不过没人核查而已,但不代表这种行为是正确的。


而且如果别人用我们的医保卡治病买药,那么这些都会被默认为是我们自己的疾病。而这些记录,如果在投保时刻意隐瞒或者忘记告知,都有可能造成后期理赔时被拒。


3) 不在保障范围内


每份保险都有自己的保障范围,条款上都会写得很清楚,超过这个范围的,保险公司就不会负责。


比如重疾险,可以保哪些疾病,它的条款会清晰列出,只有发生了该条款上规定的疾病,保险公司才会给赔偿,如果患的疾病条款里并没有提及,那么就拿不到赔偿了。


4)违背免责条款


一份保险保什么,条款上会写明白,不保什么,条款也会列清楚。


保险公司不保的情况,在条款里的“责任免除”一栏可以看到,又或者是“除外责任”。


像风险巨大的事故,如战乱、暴乱、核爆炸等,保险公司一般都不保,违法犯罪导致的事故,比如醉驾、吸毒、故意犯罪等情况,通常也在保险公司的免责范围内。


5) 等待期内出险


可能有朋友不知道,买了保险,不是立马就能获得保障。


在保单生效后,通常会有一段等待期,也被称为“观察期”。 


在这个期间内,保险公司不承担保险责任,也就是说,如果在等待期内出险,保险公司不会按照约定保额赔偿。


写在最后


保险被拒赔要怪保险公司吗? 保险 第5张


每当发生拒赔,作为消费者,肯定心理是不平衡的,毕竟那是等着治病救命的钱,也可以理解。


作为保险公司而言,一般情况下是不会轻易拒赔的。毕竟“好事不出门,坏事传千里”!建立良好的口碑不易,但口碑变坏却会轻而易举。更何况还有合同、法律和监管部门的约束。合同是永远不会骗人的!毕竟白纸黑字,清清楚楚。一句话,就是符合条款规定的一定会赔。


大多数人觉得被骗,很大程度上是因为自己没搞明白,稀里糊涂的就买了。买保险,不是一件容易的事,需要大家花心思去研究和设计。如果想省事,可以找专业的第三方中立机构,帮助自己规划、分析产品。

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