等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔

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买保险,最怕被拒赔。

 

每年往下砸的真金白银打了水漂,搁谁心里都觉得膈应。

 

但很多时候被拒赔,确实事出有因。

 

为啥呢?

 

保险公司毕竟不是慈善机构,它是一家经营风险的企业,也需要盈利,因此并不是所有人都保,也有不赔的情况,否则底裤都被赔没,但这些在条款上其实都写很清楚。


被拒赔,往往是因为发生的事故,刚好不在保险的保障范围内。

 

比如一个人得了阑尾炎,却找意外险赔偿,保险公司赔吗?

 

意外险只是保障由意外引发的风险,疾病风险并不在意外险的保障范围内,很显然这种情况保险公司肯定是不赔的。

 

此外,保险条款中的“免除责任”也会写明保险不保的情况。比如一个人买了份寿险,免责条款里明确写了酒驾,后面他因为酒驾身故了,这肯定也不赔。

 

又或者是带病投保。买保险时,身体刚好得了保险明确拒赔的疾病,但仍然坚持投保,后面索赔时被保险公司查出来了,只会被拒赔。

 

在这之中,还有一种被拒赔的情况,大家很容易忽略,那就是等待期出险。


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2013年1112日,吴女士买了一份保险,主险是寿险,附加险是重疾险,重大疾病保险的保额是8万元,等待期是90天,第二天保单正式开始生效。

 

2014年210日,等待期内第88天,吴女士被诊断出肺炎。

 

又过了几天,吴女士的出院诊断为左下肺炎,出院医嘱上级医院进一步诊治。

 

2014年220日,等待期已过8天,这时候吴女士确诊了左肺泡细胞癌伴脑转移,符合重大疾病中“恶性肿瘤”的定义。

 

随后吴女士向保险公司申请了理赔,保险公司却发出了拒赔通知书。

 

为啥吴女士被拒赔了?

 

原来吴女士买的这份保险中,对等待期的解释是这样的:

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第1张

 

这家保险公司规定了,在等待期内发生了和轻症或重疾、或者是等待期内就诊的疾病会导致之后轻症或重疾的发生,保险公司不赔,并做退保处理。

 

保险公司认为吴女士在等待期内确诊的肺炎,导致了后面癌症的发生,因此就拒赔了。

 

其实有关等待期的设定,很多保险都会有,主要体现在医疗险、重疾险和寿险上,等待期内出险了,保险公司可以不赔。

 

这样的设置某种程度上是对保险公司的一种保护,因为经常有一些人在自己生病后才买保险,希望用保险的赔偿金来治病,所以等待期的目的也是为了防范有心之人带病投保。

 

回到吴女士的案子,最后吴女士把保险公司告上了法院,最终法院还是判吴女士胜诉了。

 

为啥呢?倒不是因为吴女士不存在带病投保的嫌疑,或者是未在等待期内确诊重疾,而是因为保险公司无法提供吴女士在等待期内发生的疾病,和之后的疾病存在关联性的证据,因此最后败诉,还是赔给了吴女士8万元。

 

02

 

不同的保险公司对等待期的定义略有不同,尤其是重疾险。

 

有时候两款重疾险的等待期规定仅仅只是几字之差,同样是在等待期内确诊了某项疾病,但它们给出的理赔结果却是天壤之别。


因此大家挑选重疾险时,也要多多留意等待期的规定,比较宽松的等待期更有利于我们被保人。

 

比较友好的重疾险等待期是这样的:


等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第2张


也就是说在等待期内确诊了重大疾病,保险公司不赔,不过如果是在等待期内确诊的疾病导致等待期后发生了重疾,并不影响后续的理赔。

 

比如开头的吴女士,假如她当初购买的重疾险的等待期是以上这种定义,保险公司是没有理由拒赔的。

 

我们再来看看比较严格的等待期:

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第3张


这种等待期的规定对我们就不是特别友好了,即使等待期内确诊的疾病并不是重疾,但是日后发生的重疾与它有关,也会被拒赔。

 

吴女士购买的保险对等待期的规定就和这个类似,她因为在等待期内诊断出肺炎,等待期后确诊了左肺泡细胞癌伴脑转移,保险公司认为两者疾病有关联性,才给出了拒赔通知,不过后面因为拿不出证据,结果败诉了。

 

了解了等待期常见的规定后,我们再来看看重疾险等待期内出险的结果,不同的保险公司处理方式不同,主要有3种情况。

 

第一种,直接退还已缴纳的保费。

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第4张


这种是比较合理的,也是大多数保险公司采用的方式。

 

第二种,退现金价值。

 

现金价值是保险公司在扣除了成本费后拿去做投资产生的本息和,但是退现金价值并不划算,因为头几年现金价值并不太高,可能交了几千块,只能拿回几百块,比如下面这种情况:

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第5张

 

第三种,如果等待期内发生的是轻症或中症,合同继续,只是以后只赔偿重疾,轻症或中症的责任结束。

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第6张

 

这种情况还常出现于医疗险,等待期内得病产生的医疗费用不赔偿,但合同依然有效,等待期后发生的疾病,仍然赔偿。

 

最后再说说等待期期限,不同的险种在等待期的期限设置上也有差异。

 

通常情况下,医疗险是30天、60天,重疾险是90天、180天,寿险有60天、90天,还有180天。

 

意外险是没有等待期的,毕竟意外无法存在带病投保的情况,因为疾病本身不属于意外。

 

很显然,对我们来说的,等待期越短越好。

 

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最后我想再提醒大家2个重要的期限:宽限期、复效期。

 

宽限期是指宽限缴费的时段。

 

长期型的保险,保费比较贵,我们可以选择分期缴费,像还房贷一样,每年固定的费率,每年都要缴纳保费,但有一些人可能会忘记按时缴费,或者是经济压力比较大,一时拿不出钱,保险公司会留出60天的时间,允许我们在这段时间缴纳保险费。

 

值得一提的是,在这60天内如果发生保险事故了,仍然能获得赔偿,不过会被扣走保费或者滞纳金。

 

但是要注意了,一旦过了宽限期还没交保费,保单就会在短期内失效,不过可以在2年内选择保单复效,复效期是指可以恢复保单效力的时段。

 

但是复效时有个问题,保险公司会重新审核被保人的身体情况,被保人需要再进入一次等待期。


这对我们来说其实是很不利的,万一之后身体发生异常了呢?可能就买不了了,曾经就发生过一个因为在复效期内的等待期出险被拒赔的案例。

 

2018年1月份,韩先生买了份重疾险,保额20万元,等待期180天,第二年忘记缴费了,后来在保险公司人员的提醒下,办理了复效,复效4个月后,韩先生公司组织了一次体检,韩先生被查出了肺结节,不久后确诊为癌症,韩先生找保险公司索赔,就被拒赔了,因为他在等待期内确诊了癌症。

 

所以啊,大家一定要记得按时缴费,保险公司也会提前发短信通知,有些甚至打电话,这些信息要多多留意,否则很容易吃亏。

 

不过上述案件中的韩先生后来因为不服气,就把保险公司告上了法庭,最终还是如愿拿到了赔偿。

 

韩先生能拿到赔偿并不是因为他在等待期内确诊癌症是合理的,法院给出的理由是保险公司的合同对于等待期的规定没有做出引起投保人注意的提示,比如加粗啊这些。

 

《保险法》第十七条确实是这样规定的:

 

等待期内出险如何处理?等待期出险,保险公司不赔 保险 第7张


可以看到,大多数情况下,法律是站在消费者一边的。

 

买保险是一件很细致的活,稍有不慎,可能就走进了雷区。

 

大家平时还是要多留意下保险条款,比如等待期的规定、免责内容等,别想当然保险公司啥都赔,啥赔啥不赔,条款上写得蛮清楚的。

 

另外千万别忘了缴纳保费的日子,别买了保险就把它抛掷脑,也别听风就是雨,认为保险公司拒赔就是骗人,保险骗人其实是人骗人,卖保险的骗人,或者是自己骗自己,保险并不会骗人。

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