保险要开颅才能理赔,谁的错?

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最近奶爸接到了一起理赔求助:客户因为脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,最终在全麻下行全脑血管造影术+颅内多发动脉瘤支架辅助栓塞术

保险要开颅才能理赔,谁的错? 保险 第1张


不幸中的万幸,客户在某宏人寿购买了一份15万保额的重疾险(轻症赔付保额的20%),出院后客户申请理赔。某宏人寿以客户不符合重疾险的理赔标准为由拒赔,建议客户申请轻症理赔。


后客户接受某宏人寿的建议,以轻症申请理赔。某宏人寿赔付3万后,保单继续有效,保费继续缴纳(无轻症豁免)
但是客户越想越不对劲儿,感觉轻症理赔不合理,辗转求助到了奶爸这里。



1、脑动脉瘤的治疗方式



经奶爸查阅相关资料,发现破裂出血的脑动脉瘤治疗有两种方式:经导管介入栓塞术和外科开颅手术夹闭术
其中介入栓塞治疗具有创伤小、疗效好、并发症少、恢复快等优点,而随着脑血管介入治疗器材的改进和介入治疗技术的成熟,介入治疗已成为脑动脉瘤治疗,尤其是出血后急诊治疗首选的治疗方式。
而只有一些特殊的脑动脉瘤,如脑动脉瘤大出血合并,大量脑血肿者需要外科手术打开脑子找到动脉瘤进行动脉瘤夹闭



2、脑动脉瘤的理赔



一、某宏人寿重疾理赔条款:

保险要开颅才能理赔,谁的错? 保险 第2张


要求脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受在全麻下进行的开颅(需加粗动脉瘤加闭手术。
其中脑动脉瘤未破裂预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内

重疾的理赔限定客户一定是脑动脉瘤破裂并造成蛛网膜下腔出血,及在全麻下行开颅夹闭术

二、某宏人寿轻症理赔条款:

保险要开颅才能理赔,谁的错? 保险 第3张

脑动脉瘤的轻症理赔,只是要求客户经相关检查确诊,并实施手术治疗即可。



3、只理赔轻症,合理吗?



第一问:同一种疾病投保人没有选择开颅,保险公司就拒赔重疾,只赔付轻症,这样合理吗?

第二问:保险公司非要逼着投保人去开颅吗?

第三问:投保人就没有权利接受创伤更小、疗效更好、并发症更少、恢复更快的治疗吗?

灵魂三问


对照重疾险的理赔标准和客户申请重疾的唯一的区别是“需进行开颅动脉瘤夹闭术”,而客户选择的是较开颅夹闭术更为先进、对客户更有利的经导管介入支架辅助栓塞术


仅此差别就将客户所选择的动脉瘤支架辅助栓塞术排除在保险合同约定的“重大疾病”之外是否合理?

从常理来看,针对疾病,特别是较为严重的疾病,无论是医院还是患者都会根据现有的医疗水平选择最有效、对患者最有利的治疗方式。


我们来看一下最新的健康保险管理办法第23条:

保险要开颅才能理赔,谁的错? 保险 第4张

根据健康保险管理办法的相关规定,某宏人寿就不得以诊断标准与保险合同中约定的不符合为理由拒绝给付保险金



4、投保人的生命健康权必须得到保障



同理,在现有医疗条件下,当客户脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血时,对该疾病应当选择什么治疗方案,是否需开颅手术施行夹闭术,都是医院医生根据患者的病情和现有医疗水平,以符合对患者有利于治疗的原则进行治疗


医患双方都不可能仅仅为了符合重疾险合同的约定而舍弃效果更好、对患者更为有利的支架辅助栓塞术去选择开颅夹闭术,因此,不能仅仅因投保人就其所患本属保险公司保险责任范围内的重大疾病,实施了更为有效、更为有利的治疗方式就将其排除在保险公司保险责任范围之外,某宏人寿不予给付重疾保险金的理由不能成立。



5、奶爸总结



所以保险公司仅仅是以客户手术的选择方式和重疾险合同条款约定不一样,拒绝给付重疾险理赔款,是典型的利用专业优势地位侵害投保人权益的例子。

而奶爸作为专业的保险经纪人,也会帮助客户在法律允许的范围内找理由理赔(而不是只看条款,毕竟条款是保险公司单方面制定的制式合同),维护客户的合法权益。

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