初次确诊,初次发病可以理赔吗?

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有人问:投保人有胃炎,投保时未询问此项异常,后来胃癌,是否可以理赔?


有人问:等待期查体甲状腺结节,1年后甲状腺癌,是否可以理赔?


为什么会有这样的疑问呢?因为条款。


1、首次发病,清晰可判断吗?


重大疾病保险条款,有一种描述如下:在本合同保险期间内,被保险人在等待期后首次发病,并经医院专科医生明确诊断符合本合同所约定的重大疾病的,本公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。


因为首次发病,有人就想到了之前有胃炎,那胃癌是不是就不是首次发病了呢?有人还想到了一直咳嗽,后来肺癌是不是就不是首次发病了呢?


虽然小核保员解释,上述情形不会影响理赔。但仍然会受到质疑,因为条款解释发病了:发病指被保险人出现本合同所约定疾病的前兆症状或异常的身体情况,或者出现足以使一般人引起注意并寻求诊疗、检查、治疗或护理的症状。肺癌的症状就有咳嗽呀,胃癌也会出现胃炎的一些症状,谁知道保险公司会不会就依此拒赔!


除了首次发病,有重疾险也会有等待期的约定:待期内被保险人己经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同所约定的重大疾病。 这一描述就会让人有疑惑,等待期内查体发现的一结节,1年后恶性肿瘤赔吗?2年后呢?3年后呢?5年后呢?




2、对不清晰说不!


其实与首次发病相对应的是首次确诊,条款中明确约定,首次确诊属于保障范围。这是小核保员赞同与支持的描述,这样上述导致客户的疑虑、不安便可消失。


其实对于在重疾赔付条款中的首次发病、症状延续等,监管也说不了。银保监会官方网站在2020年1月10日人身保险产品问题的通报就指出:条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据,而症状与体征均无客观判定标准,侵害消费者利益。


同样的道理,初次发病约定的疾病前兆症状、异常等,也无客观判定标准,同样存在问题。

让我们一起关注,新近推出的重疾产品是不是都已经注意到此问题,条款进行了相应的调整和改变。

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