如何看待保险理赔?

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众口铄金这个成语,不知道你有没有体会过?认同保险,把保险事业当作自己终身事业的保险人几乎天天在体会 。

如何看待保险理赔? 保险 第1张
 
「保险都是骗人的」是大众对保险销售形成的条件反射,不知道你的潜意识是不是也有一丢丢这样的想法?
 
为什么这么多人,不管是否购买过保险,都对保险有这么深的心理阴影?我想,购买保险后遭遇「拒赔」肯定占据原因榜单第一的位置。毕竟好事不出门,坏事传千里。
 
如果有人告诉你某家保险公司理赔更「宽松」,不会让你赔不到,接着举出一系列案例,类似这样的:

如何看待保险理赔? 保险 第2张

看起来是不是会让你觉得这家保险公司貌似更优秀一点?「购买保险一时爽,事后拒赔火葬场」的事情应该是不是会因为理赔宽松而杜绝呢?
 
且慢!我建议你先跳出这样的思维,从更高的维度来看「理赔」,而不是听信「理赔宽松」的说法后,觉得万一发生风险,理赔宽松的公司一定能够获赔,从而购买保险。
 
下面我将从保险公司的盈利模式、国家对保险公司理赔的监管、保险公司对理赔员考核这几个角度带你全方位认识理赔。
 
1. 保险公司的盈利来源
 
保险是三大金融行业——银行、证券、保险之一,保险公司收取客户保费后,是怎样获取收益的呢?主要就是靠死差、费差和利差。

利差——保险公司预定利率小于实际投资利率,保险公司盈利,反之亏损。


费差——保险公司预估的运营费用比实际运营费用高,保险公司盈利,反之亏损。


死差——保险公司预定死亡率如果高于实际死亡率,保险公司盈利,反之亏损。



举例说明:
假设你买了一份保险,这份保险在你买入的时候给你约定的利率是4%,但是保险公司在这期间通过投资,通过你交的保费获得了5%的收益,那么利差就是:5%-4%=1%
 
中间商赚差价,买家少花钱,卖家多赚钱.....
 
同时呢,保险公司收了保费,肯定得管理吧,还需要运营,等等这些都是需要花钱的呢,自然会产生一定的费用。如果保险公司一开始预估这笔费用是50万,最后实际却花了30万,那么费差就是50-30=20万。多出来这20万从某种意义上来说不就是赚来的钱吗?
 
接下来呢就是死差,这个话题比较沉重,但咱们不能不提,所谓死差,就是保险公司雇一堆精算师,算出一个预期死亡率,假设这个死亡率是10%,也就是说100个人可能有10个人死亡,但是实际情况,却只死了6个人,那么这个死差就是10-6=4。这剩下的不好意思,就是我赚的。
 
从保险公司的利润来源可以看出,根本就没有来自于拒赔的利润嘛。很多人以为的,保险公司靠拒赔挣钱根本就是子虚乌有。
 
我们反过来想,即便某家保险公司是靠拒赔挣钱的,那保险公司未来还能赢得客户信任,继续收取保费么?没了生意,保险公司肯定也离关门不远了,这种自断活路的做法,你觉得保险公司会乐意做么?
 
2. 国家对保险公司理赔的监管
 
国家银保监会对人身保险公司服务评价定量指标有着明确、详尽的规定,每年公布保险公司的服务评价结果,并规定保险公司不能设置拒赔指标
 
我们来看2019年上半年部分寿险公司的一组理赔数据吧:

如何看待保险理赔? 保险 第3张
 
2019年上半年的理赔数据可以看出寿险公司的获赔率都集中在97%以上。

2019年,寿险公司全年理赔1750亿元,共计理赔6033万件,平均每天理赔近5亿元,理赔16.5万件。

《中国银行保险报》记者梳理了56家险企2019年的理赔报告,发现了以下规律:

1)公布赔付率的30家寿险公司,其中包括大公司,也包括小公司,赔付率均不低于97%。

2)在公布理赔时效的36家公司中,理赔时效多为1-2天。小额理赔基本能当日完成,甚至秒赔。

3)至于找熟人能加快理赔速度?业内人士介绍,事实上,保险公司无论公司规模大小,其规章制度、各项流程都是较为规范和严谨的。理赔都会根据合同条款来进行,符合理赔条件都会按照流程、按时赔付,不符合理赔条件的,无论哪家保险公司都会拒赔。

4)线上理赔是主流。

5)医疗险理赔件数最多;重疾险和医疗险理赔金额占比大。
 
3. 保险公司对理赔员的考核
 
如果仅仅从保险公司不缺钱、监管严格这些大的层面来看,可能你还是会有疑问。所谓「将在外,军令有所不受」,架构、制度都很完美,但是实际执行却会变形,相关报道我们也看过不少。
 
那保险公司是怎么考核理赔员的呢?
 
保险公司考核理赔员的指标被称为PPI,指标构成如下:

1)时效指标:

理赔申请时效:提出理赔申请到支付的时间,时间越短,PPI越高,大部分的理赔申请时效在2天以内

出险支付时效:客户报案到最终拿到赔付款的时间,大部分的出险支付时效是30天到50天,包括保险公司调查的时间。

2)获赔指标:获赔率越高,PPI越高

 从指标设置来看,保险公司的考核目的是为了提升理赔的时效和获赔率,不会出现传闻中的,理赔员卡住可赔可不赔的赔款,工资就越高的情况。
  
4. 保险公司为什么会拒赔
 
仅仅占比1%的拒赔率给保险业留下了「理赔难」的名声,既然保险公司不靠拒赔挣钱,国家的监管也很严格,保险公司的指标设置也不是拒赔导向的,那为什么会发生拒赔呢?

拒赔主要有四个原因:

原因一:没有达到理赔标准


只有达到合同条款约定的理赔标准,保险公司才会理赔,这是最基本的契约精神。


原因二:等待期出险


等待期是指保险合同生效的指定时间内,即使发生保险事故,保险公司也不理赔的时间段。等待期的设立是为了防范带病投保,被保险公司造成损失。


原因三:投保时未如实告知


如实告知是保险合同成立的基本前提,也叫最大诚信原则,投保人有如实告知的义务。


原因四:免责条款


免责条款是指在特定情形内发生保险事故,保险公司不理赔的情况,通常包括违法犯罪/不可抗力/争议事件。多是为了防范逆选择和违背道德情况的发生。

  



在这四个原因之中,未能做好如实告知被拒赔占所有拒赔中的70%,这个比例独秀其中。
 
层层分析后,我觉得我们指向了问题的关键——你关心的「拒赔」与「未做好如实告知」密切相关。
 
购买人身健康险时,保险公司会对投保人(加豁免)、被保人的身体状况进行询问,这就是健康告知。


如何看待保险理赔? 保险 第4张
健康告知模版

投/被保险人仅需要对保险公司提出的问题进行回答,保险公司会根据投/被保险人告知的情况评估投/被保险人的健康风险状况,给出标准体承保、除外承保、延期、拒保的结论。
 
如果投/被保险人履行好了如实告知的义务,那么如果投/被保险人出险理赔,只要是符合保险合同条款约定的理赔发生,投/被保险人是不会被拒赔的。
 
令人痛心的是,很多不具备相关知识的客户,在不专业的保险销售的引导下,在「某家公司理赔宽松」的说辞下,放松了警惕,没有做过健康告知、或者只做过部分健康告知(例如只告知了住院情况,但未告知体检异常情况),那么未来就存在理赔隐患
 
很多不负责任、不专业的保险销售为什么敢不帮客户做好健康告知投保,是因为他们曲解了《保险法》第十六条的不可抗辩条款。
 

《保险法》第十六条

 

1. 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


2. 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


3. 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


4. 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。


5. 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。


6. 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


7. 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。



把这段艰涩难懂的话翻译成人话就是:

买保险前要如实告知身体健康情况。

未如实告知的,如果是无心之过,保险公司可以解除合同,不予赔偿,并退回已缴保费;如果是蓄意隐瞒重要情况,保险公司除了有权解除合同,拒绝赔偿以外,还可以拒绝退回保费。

从保险合同成立开始算,由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。合同超过2年后,保险公司不能解除合同,发生了保险事故的,保险公司也要赔钱。

两年不可抗辩仅仅是指保险公司在合同成立超过两年后不得因不如实告知解除合同。划重点,是不能解除合同,但不等于可以理赔,概念别混淆了!

浑水摸鱼的保险销售员以为两年不可抗辩条款可以作为【尚方宝剑】,很可惜,如意算盘打空了,法律是严谨的,没有空子可钻。

研究以往法院针对两年不可抗辩条款的判例,基本可以得出如下结论:


如果被保险人投保时A病未告知,2年后,因患B病发生理赔,法院一般支持被保险人,保险公司予以理赔;


如果被保险人投保时A病未告知,2年后,因患A病发生理赔,法院一般支持保险公司,不予理赔。



法院判例告诉我们,如果抱有侥幸心理,带病投保,即便可以通过上诉法庭,主张权利,但仍然有不确定性,因为没有谁知道未来会因为何种疾病发生理赔。
 
总结:
 
与其在人云亦云中怀疑保险公司,在「理赔宽松」的说辞下购买保险,我更劝你掌握正确的保险知识、拥有一生受益的保险理念,购买保险时在专业的保险销售的指导下做好健康告知,明明白白购买保险,踏踏实实享受生活。
 
明显的谎言很好辨认,半真半假的谎言却很容易迷惑看不清事实真相的人,只有真正专业的人从更高的角度提供信息才能还原事实。

信息大爆炸的互联网时代,你缺的不是信息,而是逻辑严密且系统的专业知识,这样的知识,需要你找到真正专业的人士,才能获取。

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