支付宝上买的好医保拒赔了,怎么办?

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董先生去年给母亲买了好医保6年保证续保百万医疗险,最近检查出宫颈癌,好医保却拒赔了。


董先生说买的时候容易,分分钟就把事情解决了,生病了想要理赔,却被提出种种问题在刁难!

 

好吧,好医保摊上大事了,但事情背后是否就这么简单呢?

 

我们先看看媒体报道:

 

为了让脉络更加清晰,我给大家做了这样的梳理:

 

2018年2月25日至3月3日,董先生的妈妈在卫生院住院

 

2019年11月19日,董先生给妈妈在支付宝买了人保好医保6年保证续保版),并未告知住院事宜。

 

2020年2月董先生妈妈体检发现了宫颈癌,提交理赔被拒理由是:董先生妈妈(被保险人)2年内有过脑梗死住院记录

 

董先生说母亲并没有脑梗死,只是去做中药养生,而且当地卫生院也出具了证明:“...经上级医师会诊及讨论排除脑梗死诊断”。

 

董先生向保险公司提交了证明,得到的回复是:本次宫颈癌的医疗费可以理赔,但要求理赔后跟董先生解除合同

 

董先生不同意,找到了记者曝光此事。

 

 

不知道买了好医保的各位,有没有瑟瑟发抖!

 

董妈妈已经自证不是脑梗住院,保险公司为什么答应理赔了却要解除合同!

 

连律师也说:消费者已经提供明确证据,证明自己没有隐瞒病情情况下,保险公司没有理由以这样的方式拒绝赔偿,否则就是侵犯消费者的合法权益。

 

不过,精算君要说的,在这个事情上,不仅保险公司,很多人都有责任!

 

先说董先生

 

保险公司最初拒赔,是因为董妈妈的脑梗死住院记录!

 

我们看看好医保的健康告知要求,董先生妈妈在投保前两年就有过住院记录,明显是不符合投保要求,根本就不应该投保。

 

支付宝上买的好医保拒赔了,怎么办? 保险

 

在这一点上,我站保险公司!

 

你说“投保的时候分分钟就把事情解决了”,但投保前的健康告知要求,你确定是认真看过吗?

 

后来,董先生虽然证明了妈妈并非因为脑梗死住院,但是2年内的住院是事实!你忽视了投保前的告知要求,后面的事情就不能全怪保险公司了!

 

说说医院

 

董先生说自己母亲是去做中药养生的,并不是去治疗脑梗死的!冷静想想也是,如果真是脑梗死病人,你一个乡镇卫生院是否有能力治疗呢!

 

So,如果妈妈只是去疗养一下,那为啥不能用中药养生为住院的理由呢?

 

我的猜测是,「中药养生」这个住院理由肯定是不被承认的,这么随意住院,医保也不会报销!但是以疾病治疗为住院治疗理由的,就大不一样了,医生再给编得严重点,再严重点,脑梗死够严重了吧!

 

其实这样的事情并不少见,以体检为目的住院,写成了疾病治疗,就是为了医保能报销!医院、医生难道没有任何责任吗?

 

最后说说保险公司

 

董先生已经证明妈妈并不是因为脑梗死住院,为什么人保健康不能人性化考虑,一定要解除合同?

 

我想,人保健康的理赔人员对董先生妈妈的那次住院会有两种怀疑:

 

第1种:董先生妈妈投保前的确患有跟脑部相关的既往疾病,2018年的那次住院是跟这些疾病有关的,只不过后来被证明还不到脑梗死那么严重。

 

第2种:董先生妈妈真的是为了中药养生而住院的,住院病例是编的,脑梗死也是编的。

 

这两种情况都可能存在,如果没有非常有力的证据,人保健康选择了「先赔偿再解约」。从这个角度来思考这件事,人保健康没有全错,至少承担了一些责任,但在跟客户沟通解约的时候,存在欠考虑的地方:

 

1、有没有跟董先生说清楚为什么要解约?

2、人保健康有没有跟董先生沟通,让他提供董妈妈在2019年11月投保前的健康证明,看是否真的存在足以影响承保决定的健康异常?如果董先生不能提供,再来沟通解约?

 

其实,精算君就是想强调一点:理赔结论不管如何,保险公司都需要将证据和原理给客户讲清楚,否则,各种误解怎么消除。

 

 

从这次事件,我们应该吸取什么经验或者知识,帮助我们日后选保险、买保险和用保险?

 

1、投保时一定要认真看清楚“如实告知”要求,如果有不了解或者不明白的地方,一定要咨询清楚后再投保

 

按照《保险法》第十六条:

 

“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

 

2、“网上投保就理赔难”是一种错误的认知,因为无论是网上投保还是线下购买,都是一种买保险的渠道或者方式而已,消费者无论如何都要主动做好如实告知,而且互联网保险目前支持在线智核、在线人核、甚至有在线核保咨询,也非常方便。

 

  保乎·小结  

 

今天的文章,精算君并不是想要给人保健康洗地,毕竟在这件事情,人保健康的确承担了理赔责任,但也存在做的不够完善的地方,正如我在本文所写的:要跟客户解约,总要有充分的解释和合理的理由,而不是生硬告知:要理赔可以,但要接受解约。

 

通过这篇文章,我希望表达的观点有:

 

1、凡事看两面,理赔难未必就全赖保险公司

2、希望保险公司能在理赔过程中多加入人性化的处理方式,并且加强与消费者的沟通

3、作为消费者我们在投保时多看看健康告知要求,做好如实告知这件事

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