投保学平险但从没收到保单,发生理赔被拒赔怎么办?

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最近奶爸接到一个理赔求助:

被保险人2018年,因意外导致受伤,当时选择了保守治疗。在2019年10月下旬发现,当时的骨折部位因为是保守治疗,导致右肘内翻畸形。后选择北京积水潭医院手术治疗。

被保险人19年度,在学校投保了一份中国人寿的学平险。后申请理赔,被中国人寿以“非保险期间发生的保险事故,合同尚未生效,保险公司不予赔付”,拒赔。

客户感觉拒赔不合理,买了保险为什么不能赔付?后寻求奶爸的帮助。


一、中国人寿的拒赔合理吗?

中国人寿的拒赔理由是:“保险事故不在保险期间内发生”,因为客户的事故发生时间是2018年6月份,手术的时间是2019年10月份。

学平险的生效日期,是从2019年9月1日开学开始计算保险期限,保险事故的发生时间是2019年10月24日。按照保单计算,确实不是在保险期限内发生的保险事故,貌似中国人寿的拒赔是合理的。

但是后期询问客户得知,当时的投保流程是:
1、从学校领取投保确认表,填写相关信息。
2、连同投保确认表以及保费交给学校老师。


两步投保结束,后期客户没有收到任何保单凭证,包括电子保单或者是投保成功的短信链接

根据以上信息得知,奶爸认为中国人寿的拒赔是不合理的。


二、中国人寿的拒赔不合理

首先根据《保险法》第17条的规定:

投保学平险但从没收到保单,发生理赔被拒赔怎么办? 保险 第1张


中国人寿针对学平险的免责条款等内容,没有向我的当事人做过任何的解释说明(因为我的当事人压根没有收到过保单以及合同条款),既然中国人寿针对保单没有做提示说明,那中国人寿的拒赔理由就不合适,因为免责条款是无效的。

其次根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第9条第1款规定:

投保学平险但从没收到保单,发生理赔被拒赔怎么办? 保险 第2张


中国人寿依据合同条款的相关规定,认定为我的当事人“保险事故不是在保险期间内发生的”,这是属于免除保险公司责任的条款。但是,中国人寿没有向我的当事人针对合同免责条款,作出任何的解释明确说明,那该条款不产生法律效力。


所以中国人寿的拒赔是不合理的。


三、后续的交锋

后续在和中国人寿沟通以后,中国人寿出具了一份投保确认表单。在我的当事人提出保险公司没有给到投保人保单的时候,中国人寿又有了新的说法,以下内容是我的当事人和中国人寿的对话。

1、我的当事人:因为你们没有及时向投保人出具正式的保单,所以免责无效,你们应该正常赔付。


中国人寿:因为我们这是学平险,是团体保险,投保人是学校,我们没有必要向每一位被保险人出具保单。

我的当事人:根据《保险法》第31条:

投保学平险但从没收到保单,发生理赔被拒赔怎么办? 保险 第3张


在订立保险合同时,学校对学生是不具有保险利益的,被保险人也没有同意学校做被保险人的投保人,所以中国人寿的说法是不正确的。

2、中国人寿:虽然我们没有及时向被保险人出具正式的保单,但是当时被保险人投保的时候,我们已经出具了投保确认单,投保确认单有明确的合同责任以及免责条款声明。

我的当事人:根据《保险法》第13条:

投保学平险但从没收到保单,发生理赔被拒赔怎么办? 保险 第4张


保险公司应及时向投保人签发保单或者其他保险凭证。因为保险凭证是保险公司为证明保险合同的存在,明确双方当事人的权利义务关系,而履行法定义务所做出的证明材料。

既然中国人寿没有及时签发保单,也就证明中国人寿没办法证明他履行了义务关系(没有针对格式条款中的既往症做过明确的解释说明)。



四、最后的总结

最后奶爸,希望中国人寿以后不要再犯相应的错误。在保单成立后,请及时向投保人发送相应的投保信息,证实自己履行了相应的明确说明义务,以便在以后的理赔中可以做到有据可依。

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