医保怎么报销?医保报销比例是多少?

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医保,相信我们都不陌生。


但医保怎么报销,是不是就不太清楚了?


最近有几个粉丝问起这个问题,我觉得有必要讨论一下!


我们所说的“五险一金”分为医疗保险、养老保险、失业保险、生育险、工伤保险和住房公积金,这里主要说的医疗保险简称就是医保了。


有的企业还会给职工配六险,那这个险就是职工重大疾病医疗补助费了,以本市的在岗职工月平均工资为基数,缴纳0.26%。



医疗保险是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本保障。


医疗保险中个人的医保账户分为2部分:个人账户统筹账户


我们每个月工资都会扣除一部分放到医保账户里边。


个人账户以按月划入标准:

(一)不满35周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的2%

(二)满35周岁至不满45周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3%

(三)满45周岁至退休前(含退休延缴人员)为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3.8%

(四)退休人员为上年度本市在岗职工月平均工资的4.1%


除了个人缴纳部分还有单位给我们缴纳的8%。


与此同时,个人缴纳金额会全部进入到个人账户,单位缴纳的8%中的30%会进入到个人账户,70%进入到统筹账户。


小拓展:(非在职职工也是有机会交医保的)

失业人员会由失业保险基金按其缴费基数的10%为其缴纳职工社会医疗保险费。


灵活就业人员及退休延缴人员也需要按照缴费基数的10%按月缴纳职工社会医疗保险费。


职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数;


个人账户相当于我们的医疗银行卡,小磕小碰感冒发烧都可以用个人账户里边的钱交费。


简单来说就是到医院去看病时如果没有到医院的起付线,或者是自付比例部分和自费部分,都可以用个人账户里边的钱来支付。


如果是大病问题及住院问题,这个问题一般医药费金额比较大,这样就会用到统筹账户里边的钱了。


统筹账户就是我们的医保风险资金池,用于缴纳医保的人员的医疗费用支出


医保报销中,大致分为下面几个部分。

起付线、自付比例、自费部分(甲乙丙类药物报销与自费)、最高限额以上部分


以广州市的社会保险办法为例:


起付线】:职工社保医疗参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金起付标准:


职工:一级医疗机构为400元、二级医疗机构800元、三级医疗机构为1600元。


退休人员:一级医疗机构为280元、二级医疗机构560元、三级医疗机构为1120元。


报销比例】职工社会医疗保险参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用的报销比例:

职工:一级医疗机构为90%、二级医疗机构为85%、三级医疗机构为80%


退休人员:一级医疗机构为93%、二级医疗机构89.5%、三级医疗机构为86%


如果一个医保年度内自付医疗费累计2000元以上的,2000元以上部分由医疗保险金支付70%。


自费部分】我们治疗过程中,所涉及的药品报销与自费部分。

甲类药物为基本药物,全部可以报销。甲类药物是临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品;


乙类药物,自付比例为5%-20%。乙类药物是临床治疗选择使用、疗效好、比甲类药物价格略高的药品。


特殊的诊断项目及特殊医用材料中,治疗项目为10%检查项目为15%,可单独收费的一次性医用材料10%、安装各种人造器官和内置材料20%


丙类药几乎是不能报销的,也就是我们常说的社保外用药。(例如钙片、感冒退烧药、止咳糖浆等等)


报销上限一个职工医保年度内,职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用,累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。


广州市上年的年度平均工资为98616,那么医保费用支付最高限额为591696元。

不过据社保据统计,医药费的社保报销比例为55%-60%。


我们除了到定点的医疗机构治疗可以使用医保卡报销医药费,到定点的零售药店也是可以使用医保卡报销药品费的。


我们有报销时候,也有不报销的情况。在特殊情况下,也会有社保医疗保险基金不支付的医疗费用:


  1. 应当从工伤保险基金给付的;

  2. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确应由第三人负担的;

  3. 应当有公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应当救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

  4. 港澳台就医或者国外就医的。


医疗费用应当由第三人负担,如果第三人未支付或者是无法确定第三人,社保基金会先垫付并且有权向第三人追偿。


这里需要温馨提示一下


在医疗报销过程中应当与医生协商,在治疗过程中选择适合的药品种类和药物的治疗方式,既能提高疗效,减轻药物副作用,还能更好的达到治疗的效果和达到医药费支出的预期。

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