保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔?

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保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第1张


进入12月,就意味着2019年即将和我们告别。


但大家似乎并没有往年的不舍,网友们纷纷表示:“2019年似乎不幸与意外频发,希望2020年早点到来吧。”


从无锡立交桥塌陷,到香港风波导致平民丧生,星崔雪莉、具荷拉相继在家自杀,网红宇芽自爆被家暴,乌拉圭女友控诉演员蒋劲夫家暴……


最近,台湾艺人高以翔在录制综艺节目过程中猝死的新闻,更是在热搜话题上久居不下。


谱蓝君每次在叹息之余,都呼吁大家重视起自身的保障,万一不幸真的降临到自己头上,起码有个安全垫为自己垫底。


不过很多朋友在这些血淋淋的案例面前,空有焦虑和保障意识,但是对每个险种、每款保险的保障内容其实不甚了解;


比如很多在大家以为的“意外”,到了保险这里却发现意外险并不赔!


由此引发了不少误解和理赔纠纷,甚至还发生过恶意骗保的行为。


今天,我们就来聊聊,保险中的“意外”到底是怎么判定的?哪些常见的“意外”其实不在保障范围内呢?

 

主要内容如下:

 

  • 保险如何判定“意外”?

  • 哪些情况不属于意外?

  • 意外险横向测评

 

1

保险如何判定“意外”?

 

生活中有些事,因为发生得比较突然,或者出乎意料,因此被人们视为“意外”;


然而,在保险里,对“意外”的定义要严格、规范得多:


意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

 

可以分为四要素:

 

外来的:是指被保人身体以外的原因造成的事故;

 

突发的:指事故的发生没有较长的过程;

 

非本意的:指未预料的或无法抗拒的事故;

 

非疾病的:如猝死、突发脑溢血等,虽然是突发的,但是属于被保人自身的身体问题,所以不属于意外。


保险判定一件事故是否属于“意外”,必须同时具备以上四个要素。


但并非所有满足“意外”条件的,意外险都可以赔。因为除此之外,意外险的免责条款、投保须知,也对哪些情况不赔,作出了一些具体的说明:

 

保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第2张

(某意外险投保须知)

 

投保人对被保人的故意杀害、被保人在保单前两年内的自杀等等,都会在免责条款中说明不赔,即使事发意外;


另外投保须知中也会对很多主动进行的高危运动进行除外责任。


但现实中很多事故的发生是由一系列行为导致的,情况较为复杂,难以判定;


此时,近因原则也是我们在判定保险事故的一个重要准则:

 

近因原则,是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任,对承保范围外的原因引起的损失,不负赔偿责任。

 

打个比方,被保险人打猎时从树上掉下来受伤,爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡,肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然,因而从树上掉落是近因,可以得到赔偿。


结合这四个要素、近因原则,以及产品的投保须知、免责条款,基本上就能判定能不能赔了。


其实一般只有意外险才会涉及到对“意外”的判定;


而寿险、重疾险、医疗险等,只要过了等待期,无论是因为意外或疾病导致的保险事故,都是在保障范围内的;


下面我们来看看,生活中常见的“意外”,在哪些情况下,意外险是不赔的呢?


2

这些常见“意外”

意外险不赔!


保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第3张

 

谱蓝君整合了一下生活中看似意外,但实际上可能不在意外险的赔付范围内的事件。


每个意外险的具体规则不一样,可能在投保须知和免责条款中另有规定,大家在购买的时候看清楚条款就好。

 

1、猝死

 

据调查,我国每年大约有180万人猝死。


很多人会认为猝死是突然发生的,属于意外,但你可能想不到实际上绝大多数意外险都不赔猝死。


不同的资料对于猝死的定义不同,但普遍指向一个事实——猝死属于疾病世界卫生组织(WHO)对猝死的定义是这样的:

 

平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。


所以说,猝死是患者本人潜在的疾病突然发作导致的身故,不符合“非疾病的”这一要素,不在意外险的赔付范围内。

 

因为太多消费者误解,所以一般意外险会在免责条款中注明猝死不在保障范围内。


但近些年随着年轻人猝死的几率越来越高,因此少数意外险也开始保猝死了,大家可以甄选一下。

 

2、妊娠期

 

怀了宝宝的准妈妈们行动不便,发生意外的风险比一般人要高很多,大多数产品会把“被保人妊娠、流产、分娩”等列入免责条款中,所以在妊娠期内发生的意外事故是无法赔偿的。

 

担心孕期发生意外的朋友,怀孕期间可以补充购买母婴险,给足准妈妈们最好的保障。

 

3、个体食物中毒

 

食物中毒可以分为两类,一类是集体中毒,一类是个体中毒

 

一般情况下,3人或3人以上集体食物中毒,可以视为意外事故如果仅为个体食物中毒,一般会视为是个人体质不好,也属于内在疾病引致的。

 

另外,如果是食用了变质的食物导致中毒,也不在保障范围内。

 

保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第4张

 

4、因病摔倒死亡

 

一般情况下,我们都会认为摔倒就是属于意外,但在意外险中,就近因原则来说,摔倒的近因会影响到是否属于意外事故。

 

健健康康的人在路上走着,突然摔倒,一般是受伤或者是骨折,摔倒后不小心从高空跌落,或者是受到硬物刺伤,才有可能导致身故。

 

如果是因为突发疾病,比如突发心脏病而摔倒,最后身故,就不属于保障范围内,因为导致身故最直接的原因是疾病,而不是摔倒。

 

5、手术意外

 

疾病需要进行手术,在手术期间发生的医疗事故不属于意外事故,因为手术本身就是具有风险的,所以不符合“非疾病的”、“突发的”、“非本意的”等要素。

 

像整容手术,也不在保障范围内,手术前就已经清楚了手术的风险,不符合“非本意的”等条件。

 

6、高风险运动

 

就像前面提到的,产品在投保须知中,会写明高风险运动不在保障范围内,不符合“非本意的”这一要素。

 

保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第5张

(某意外险投保须知)

 

除了上面提到的情形,还有很多与我们生活中认知的“意外”是不一样的,如果一个事件无法通过以上的判定规则来确定事故性质,就得看法官怎么判了。

 

3

意外险横向测评

 

谱蓝君找了目前市面上比较热销的几款意外险供大家参考,各个意外险的保障内容各不相同,侧重点也不同,大家可以按照自己的生活习惯、出行规律等来进行差别化选择。

 

保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第6张

(点击查看高清大图)

 

直接上结论:

 

性价比最高:上海人寿的小蜜蜂超越版、大地保险的大保镖;

 

保障最全面:大地的大保镖的报销比例为80%,小蜜蜂超越版不含猝死,除此以外,两者其他保障都有,保障最全面;

 

想要高保额的亚太财险的亚太超人、太平洋财险的护身福、国泰产险的小米,都可以买到100万的基本保额(不过要注意未成年人身故责任的限额);

 

想要有猝死保障的太平洋财险的护身福,猝死保额最高;其次是国泰财险的小米、大地保险的大保镖;

 

想要意外医疗不限社保的:国泰产险的小米。

 

保险如何判定“意外”?哪些意外意外险不赔? 保险 第7张


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总结

 

在保险中,判定一个事件是否属于意外,主要参考四要素(外来的、突发的、非本意的、非疾病的)、投保须知、免责条款。

 

如果想要全方位得规避身故带来的财务风险,可以选择寿险。意外险更重要的是伤残的赔付,这是其他所有的险种都没有的保障责任,而伤残对我们的财务影响并不亚于身故,所以意外险也是我们必须配备的一个险种。

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