保险真的会买了不给赔吗?四个拒赔案例教你避开理赔纠纷?

admin 970 0
加油卡推广

关于买保险,大家最担心的就是“买前说挺好,出事赔不了”。

 

但其实,保险能不能理赔,并不取决于理赔员的心情好坏,也不取决于你和保险业务员关系有多铁,而是严格按照保险合同的约定来的

 

在日常生活中,人们常说保险“这也不赔,那也不赔”,这句话是否客观?到底在什么情况下保险公司会做出拒赔的结论呢?

 

今天,保哥带你看看四个保险拒赔案例,一探究竟。

 

文章主要内容包括:

  • 保险真的会“买了不给赔”吗?

  • 四个拒赔案例,教你避开理赔纠纷

 

保险到底会不会“买后不赔”?


在新闻、报告中,保险常常被说成是社会的“稳定器”;而在日常生活中,又有很多人不相信保险,认为保险公司会故意不赔。

 

真实情况是怎样的呢?我们通过两组数据来看看:


1.2019年前9个月,人身险公司赔付了多少钱?

 
根据银保监会发布的《2019年1-9月人身险公司经营情况表》来看,今年前9个月,我国人身险公司原保险保费收入为24751亿元,原保险赔付支出为4346亿元
 
可以看到,理赔金额是个不小的数目,大概是今年天猫双11成交额的1.6倍~
 
所以,保险公司并不是只收钱不赔钱的,那么它的理赔率是多少呢?会不会只赔了一部分?

2.人身险理赔获赔率是多少?
 
今年10月份,中国银保信发布了《2018年度保险公司服务评价结果》,我们来看看其中的数据:


保险真的会买了不给赔吗?四个拒赔案例教你避开理赔纠纷? 保险 第1张

可以看到,2018年人身保险公司理赔获赔率高达98.17%,绝大多数保险事件都得到了赔付
 
保险公司是受国家监管的金融机构,理赔与否要按照保险合同来,作为消费者,我们要了解清楚保障内容,避免陷入理赔纠纷。
 
下面保哥就为大家列举几种常见的拒赔情况,教大家避开这些理赔纠纷。
 
四个拒赔案例,教你避开理赔纠纷
 
保险能否理赔,是严格按照保险合同来的,如果发生了拒赔的情况,很大概率是因为理赔情况不符合合同约定,比如下面的几个实例:

1.严重肺炎花12万,重疾险一分不赔
 
第一个案例是保哥听朋友讲到的,他的同事因为严重肺炎、高烧不退住进了ICU,前后花了近12万才治好,之后去申请重疾险理赔,被保险公司拒赔了。
 
大家觉得保险公司拒赔是否合理呢?
 
我们说过,保险理赔看合同,在本案例中,要看的是重疾险合同,那么,严重肺炎到底属不属于重大疾病范畴呢?
 
2007年中国保险行业协会和中国医师协会统一定义了25种高发重疾,这些病种占了所有重疾理赔的95%左右,这其中并未包含严重肺炎。
 
许多保险公司在设计重疾险产品时,会在这25种重疾的基础上再添加一些其他的病种,但也不会包含严重肺炎。
 
所以,严重肺炎本身就不属于重疾险保障范畴,保险公司拒赔的决定是合理的。
 
保哥接触过的很多消费者都陷入了一个误区:保险买一个重疾险就够了。
其实,重疾险并不是万能的,每个险种都有自己对应的作用,我们最好将各个险种合理搭配配置,全面抵御风险。
 
保险真的会买了不给赔吗?四个拒赔案例教你避开理赔纠纷? 保险 第2张

可以看到,重疾险、医疗险、意外险、寿险这几个险种的保障范围并不相同,所起到的作用也是不一样的。
 
以上面的情况为例,如果他在重疾险之外还配置了百万医疗险,那么在面对严重肺炎时,用国家医保+百万医疗险就可以报销大部分医疗费用开支了。
 
所以,大家要全面搭配保险方案,这样在遇到各类风险时才能从容应对。

2.生病去错医院,保险拒绝赔偿
 
随着互联网的发展与普及,现如今,在网上买保险也不是什么新鲜事了,微信、支付宝、淘宝等许多地方都可以快捷投保。
 
但是,很多消费者只顾着快速投保,有时连保障详情、理赔要求都没有看清楚,最终可能会陷入纠纷。
 
举个栗子,2018年,某用户在支付宝上投保了[好医保· 长期住院医疗],次年该用户因心律失常需要进行微创手术,在武汉亚洲心脏病医院住院治疗,申请理赔时,被保险公司拒赔了。理由如下:

保险真的会买了不给赔吗?四个拒赔案例教你避开理赔纠纷? 保险 第3张

原来,这款医疗险要求的医院范围为“二级及以上公立医院”,所以,在私立医院产生的医疗费用无法得到赔付。
 
因此,保哥建议大家,在买保险时仔细查看保障详情、理赔要求,如果保险相关知识比较匮乏,可以向专业人士求助、咨询,避免后期产生理赔纠纷。

3.酒驾身故,保险公司合理拒赔
 
第三个案例是有关免责条款的,我们在看保险条款时,除了要看保险保什么,还要注意保险不保什么,也就是免责条款中规定的“除外责任”。
 
以寿险为例,寿险一般是保障身故的,无论是疾病身故还是意外身故都可以得到赔付,但往往对于吸毒、酒驾等造成的身故是免责的。

保险真的会买了不给赔吗?四个拒赔案例教你避开理赔纠纷? 保险 第4张

(某终身寿险条款详情)

 
保哥在“中国裁判文书网”上看到过一个相关案例,可以跟大家分享一下:

 

2016年4月,杜某为自己投保了平安福终身寿险及一系列附加险;


2018年5月,杜某醉酒驾驶无号两轮电动车发生交通事故,当场死亡,随后其家属向平安人寿提出理赔,遭到拒赔,其家属不服,向法院提出上诉;


2019年4月,二审法院终审认为:《平安平安福终身寿险合同》条款中免责条款明确约定,因被保险人酒后驾驶(在释义中包括酒驾和醉驾)导致被保险人身故的,保险公司不承担给付保险金的责任,因此对于杜某家属要求保险公司支付保险金的请求不予支持


资料来源于中国裁判文书网(2019)甘09民终442号


所以,如果出险情况属于免责条款约定范畴,保险公司是可以合理拒赔的,作为消费者,我们应该在投保前了解清楚免责条款详情,避免今后产生理赔纠纷。


4.没做到如实告知,保险公司可能拒赔
 
我们知道,在买重疾险、医疗险等保险前,一般都会有健康告知这一项。
 
《保险法》第十六条明文规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知
 
很多消费者对健康告知这个环节的重视程度不够,没能做到如实告知,最后引发了理赔纠纷。
 
还有一些消费者,明知道自己已经不符合健康告知要求,却故意隐瞒身体情况,想要利用“不可抗辩条款”获得理赔,这种做法也是不可取的,我们来看看下面这个例子:
 
2015年7月,张某购买了泰康人寿的某款重疾险(含身故责任),张某投保前已确诊高血压病3级(很高危组)、高脂血症、2型糖尿病等疾病,但投保时故意没有告知

2017年7月,张某因病身故,其家属提出理赔要求,保险公司拒赔,双方诉至法院;

法院审理判决:虽然杜某申请理赔是在保险合同成立2年后,但不可抗辩条款以最大诚信原则为基础,本案原告在投保时存在蓄意不实告知,违反了最大诚信原则,不适用不可抗辩条款,因此判决保险公司无需承担赔付责任。

资料来源于中国裁判文书网(2017)京0107民初18809号


对于消费者来说,做好如实告知是很重要的,如果忘记了应该告知的某些内容,可以向保险公司申请补充告知。

写在最后
 
保险能否理赔,是严格按照保险合同来的,对于消费者而言,了解清楚保险产品保障内容,做好如实告知,合理搭配不同险种,可以避免不必要的理赔纠纷。
  • 站长公众号
  • 汇财定投
  • weinxin

  • 站长公众号
  • 汇财定投
  • weinxin

发表评论 (已有0条评论)

还木有评论哦,快来抢沙发吧~