保险理赔的结果为什么跟我想的不一样?

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最近,文文大保贝儿感觉自己的朋友圈被三条新闻撕裂成了两部分——

华夏“急性胰腺炎”拒赔&平安“急性胰腺炎”拒赔&太平洋“未如实告知”拒赔。

一边,不明真相的吃瓜群众们快速“传谣”;另一边,保险从业者们努力辟谣,向大家解释着为什么没有达到疾病理赔标准。

不看电视很多年的文文大保贝儿,认认真真的看完了这三条新闻。

有句话怎么说来着?

误会全靠嘴,解释跑断腿。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第1张



这三个拒赔案,是三个非常常见的保险纠纷。

要说做这三条新闻的记者是别有用心吧,我觉得话还真不能这么说,保险行业、保险从业人员确实也需要社会大众的监督;但要说角度与出发点有什么专业可言吧,也谈不上。

甚至文文大保贝儿一度觉得,这几条新闻,就是在带节奏

流量上来了就行,谁管你一个卖保险的要跟客户怎么解释。

每个人都在追求流量,没有人想知道真相。

文文大保贝儿就想问问,不对拒赔原因作出正确的宣导,一味的带节奏,是逼着大家都对保险失去信心,都不买保险去轻松筹吗?

然后你们再曝光曝光轻松筹的产业链?

得,直接搞出来一个新闻报道闭环的节奏。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第2张


保险行业、保险公司、保险从业者,都需要社会媒体、舆论、大众的监督。

但是,真的没有必要把“保险公司”放到人民群众的对立面上去。

保险公司们,从来没有自绝于人民过。

面对保险纠纷,我们不应该把被保险人包装成“弱小可怜又无助的劳苦大众”,更不应该把保险公司打上“横行恶霸”的标签。

恐慌过后,生活就停止了吗?保障就不要了吗?日子就不过了吗?

找到问题发生的原因,寻求合理的问题解决方式,不才是一个成年人该做的事情吗?

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第3张



上个月,帮一个身体状况有些“小麻烦”的非标体客户核保,核保了一圈,只有一家保险公司愿意以标准体承保。

因为这个核保结论得来真的很不容易,因此客户把原先计划的30万重疾保额,加到了50万。

就是因为多的这20万保额,在投保过程中,给文文大保贝儿委屈的不行。

因为这家保险公司,在河南,重疾险限额30万。

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多一分,都买不了。

就连他们家定寿,别的地方能买100万,河南就只能买30万。

不止是河南,我们在购买一些保险产品的时候,可能会看到类似这样的地区限制:

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为什么会有这样的地区限制呢?

因为保险公司被“坑”怕了。

你怕保险公司不理赔,保险公司怕你骗理赔。

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这三个案例,我们一个一个来看。

先说华夏这个闹的沸沸扬扬的拒赔案,以华夏“委屈”的理赔收场。

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死也要死在你们保险公司:为了重疾理赔,保险公司逼我开腹?

在这篇报道里,记者全程的重点在于“条款落后”、“专家也表示条款确实落后”。

我们把时间倒回到2007年的8月,在这个月之前,“重疾险”压根是没有行业统一的疾病标准规范的。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第9张

在此之前的重疾险,也不能说“乱”吧,但可能,你对那时候的重疾险条款真的无法想象——连“恶性肿瘤(癌症)”都能不算到重疾里面啊!

在2007年的8月,行业出台了统一的规范,各家保险公司不再各自为政,而是统一接受保险公司的监管,行业规范也是进一步对消费者的权益进行了保障。

“恶性肿瘤不是重疾”这种事,再也不会出现了。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第10张

时间再拉回现在。

2019年的11月12日,银保监会正式发布了新修订的《健康保险管理办法》。

文文大保贝儿确实觉得,重疾险里的一些个别疾病的条款定义,确实太严格,甚至有些“不近人情”。

毕竟,现行的行业重疾定义是2006年修订、2007年正式规范的,距今已经13年。

这13年里,医学水平的进步飞速、科技的发展更是日新月异,很多疾病、治疗方法也先进了许多。

一些之前需要“开胸”才能治疗好的疾病,比如心脏支架,现在“微创”就可以了。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第11张


但是,就事论事,我们就这个案例来看,华夏,确实不该赔。

我们看条款里的疾病,名称是“急性坏死性胰腺开腹手术”,理赔的核心点在于“开腹对坏死组织切除”这一点,而不是单纯的“急性胰腺炎”。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第12张

“急性胰腺炎”这种疾病,也算是比较的常见,正常情况下,是不需要进行开腹的。

如果,没有达到重疾的理赔标准,全部按照重疾来赔,保险公司的理赔压力是非常大的。

所以说,条款里约定,重疾的理赔前提是“开腹切除坏死组织”,没有问题。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第13张

即使是按照最新的《健康保险管理办法》第23条来讲,前提也必须是“有坏死组织清创”才可以理赔。

从华夏的正式声明中我们也看到,“吴先生出险情况与保险条款约定内容不符”。因为,吴先生实施的是“腹腔镜胆囊切除+肠粘连松解术”,并没有切除胰腺,也就是说,吴先生就没有达到“胰腺部分切除”的标准。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第14张

更何况,由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》明确要求保险行业使用统一的重疾定义后,成年人重疾险产品的保障范围必须包括25种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。

而这25条基础重疾里,并不包含“急性坏死性胰腺炎开腹手术”。也就是说,这完全是保险公司的自主设置的疾病条款,那又何来的“过不过时”一说呢?

华夏人寿的重疾险保的是:急性坏死胰腺炎开腹手术。

而吴先生的疾病诊断是:急性重症胰腺炎。

于情于理于法,华夏人寿的拒赔是完全没有毛病的。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第15张


重疾险条款是否“过时”,与理赔没有必然的联系。

重疾险依然是针对“严重影响患者长期生活的”病症进行保障的功能,并没有因为时间过去了13年,就发生改变。

并不是说看病花了很多钱,我的病就是“重疾”。

嗯,如果不能理解,记得一句话,“保险都是骗人的”,就行了。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第16张


重疾险并不是每一个疾病都可以“确诊即赔”,而是“要实施了符合保险合同约定的要求或标准的手术”,保险公司才承担保险责任。

新闻栏目的舆论导向明显偏颇、带节奏,再加上保险公司服务人员的不专业,以及一些保险自媒体的误导,使得舆论一步步的偏离了正常的轨道。

文文大保贝儿确实认为,这件事,就是媒体“外行指导内行”,不懂条款还要带节奏。

可是,条款滞后,就是我们破坏合同条款的契约精神的理由吗?

目前,全球很多国家地区都已经除责或者免责甲状腺癌了,但在大陆,保险公司依然以重疾进行理赔。

这难道不是“条款滞后”带给我们的“保障红利”吗?

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第17张


之前,百年人寿的重疾险产品,在条款里写了一句“25种重疾理赔标准日后会随着保监规定改变而改变”,还被人追着骂,这个时候,怎么不说“条款滞后了?

人家“先进”也是错,“滞后”也是错。

哎哟……

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第18张



再来看平安这个拒赔案。

我老东家平安人寿,真刚!

根据保险合同合理拒赔,平安人寿,一点问题都没有。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第19张

为什么会产生保险理赔纠纷呢?

因为保险理赔的结果,和我想象中的不一样。

于是,就会产生纠纷。

而如果这句话展开说,可以扩展成:保险条款的定义、保险合同的疾病保障范围、保险理赔的结果,怎么和我想象中的不一样?

因为知识结构的不同,让我们对同样的几个汉字,也会产生不同的理解与认知。

保险公司从来都不是靠“拒赔”赚钱的。

但,保险公司的理赔款,也是未出险人所交的保费。

如果保险公司不按合同随便赔,不该赔的也乱赔,这样的保险公司,我们敢买这样的保险公司的产品吗?

“按条款理赔”这件事,一丁点的问题都没有。

“按标准理赔”更是说明了,我们所交的每一分保费,都是正儿八经的用到了点子上。

我就问你,要是你老公拿着你辛辛苦苦赚的钱出去养个小三小四的,你能接受吗?

你能接受我也不能接受啊!

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第20张


保险公司的“拒赔”,从来都不是无缘无故的,一定有理可循。

保险公司与消费者之间的“信息不对称”与“认知不对等”的问题,我们完全可以选择协商、仲裁、诉讼等形式去解决。

与保险公司出现理赔上的误会与矛盾,也可以寻求专业的保险经纪人与保险公司进行沟通,争取合理的权利。

而不是一哭二闹三上吊!

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第21张


接着是太平洋的拒赔案。

投保时未如实告知,出险被保险公司拒赔。

这是有什么问题?

买保险,跟保险公司签合同,保险条款满足了我们的保障需求,那么,我们作为投保人,就应该尽到自己的“如实告知”的义务。

如果大家买保险都不如实告知,理赔都跑去闹,那这个社会的契约精神呢?诚信原则呢?

今天DaDa柱分享了一个理赔案例给我,特别有意思:

带病投保,理赔靠闹,跑去打官司:一审保险公司胜,二审保险公司败诉,一路打到高院终审,保险公司胜。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第22张


看完这个案例,文文大保贝儿觉得,不盲目偏袒故意带病投保的投保人,很好的体现了司法公正。

不然,那些老老实实投保,选择“加费”、“除外”承保的投保人,他们的公平,谁来维护?

当然,文文大保贝儿也见过一些“神奇”的判赔案例,“合同字体没有加黑加粗”都能当成保险公司需要理赔的原因,这种案例,不具有参考性。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第23张


保险公司为什么要限制一些地区的投保保额?为什么拉黑一些地区与医院?

因为遵守规则的人,为不遵守规则的人,买了单。

买保险,不就是买一个安稳的确定性吗?

罹患重疾,拖着病体跟保险公司打官司,打不赢就找媒体闹,是我们买保险的时候想要的结果吗?

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第24张



买保险,是因为害怕发生风险。

可是每个人买保险,又都不希望能用上。

这矛盾的心情啊。

文文大保贝儿常常觉得,现在真好,大家对保险从业者的尊重越来越多了。

文文大保贝儿不希望自己只知道靠“情商”跟“人脉”卖保险,而是希望,大家选择文文大保贝儿做自己的保险经纪人,是因为文文大保贝儿的“专业”。

可是,文文大保贝儿也很清楚,在“专业”的这条路上,自己还有很远很远的路要走。

在今天,这个“人人都是自媒体”的年代,大家获取消息的渠道越来越多,每个人都可以成为“自媒体”发声。

流量,似乎就成了“话语权”。

可是,越是有“话语权”,就越应该明白,肩上有多少的责任。

正所谓,能力越大、责任越大。

文文大保贝儿始终觉得,每个人的心里都会有一杆秤,一杆能够称的出良知与道义的秤。

什么样的新闻是“假新闻”?

根据柯林斯词典的定义,指"假借新闻报道形式传播的错误虚假、耸人听闻的信息"。

而有明显偏袒性的、带节奏的、掩盖部分事实的、有失公正的报道,也是在另外一种形式上,“助纣为虐”。

不管是“无良的媒体”,还是“骗人的保险”,这都不是我们想看到的结果。

意义何在?谁是赢家?

文文大保贝儿只看到了,N败俱伤。

保险理赔的结果为什么跟我想的不一样? 保险 第25张



文文大保贝儿为什么要写这么不讨喜的文章呢?

文文大保贝儿是一个代表客户利益的保险经纪人,但文文大保贝儿不觉得,跟风骂保险公司,让保险公司“自绝于人民”就是正确的做法。

雪崩的时候,没有一片雪花是无辜的。

但希望每一场雪崩,都不是因为我们。

顺祝新闻事件里的三位主角身体健康,早日康复。

相关阅读:
1、新修订的健康保险管理办法:
http://www.cbirc.gov.cn/cn/doc/9103/910303/ADFF62070EE241A28D0DD398555F4F2D.html
2、中国银保监会有关部门负责人就新修订的《健康保险管理办法》答记者问:
http://www.cbirc.gov.cn/cn/doc/9102/910201/0FE6695C99BC441BBC0B04BE03F12B11.html
3、2006年8号令《健康保险管理办法》:
http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2006-08/14/content_361968.htm
4、2017年征求意见稿
http://bxjg.circ.gov.cn/web/site0/tab5208/info4088136.htm
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