什么是保险合同中说的“合理且必要”?

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在购买了百万医疗险之后,只把下面的内容搞清楚并不能保证获赔:

什么是保险合同中说的“合理且必要”? 保险

1.普通门急诊

2.免赔额以下的住院开支

3.免责条款,如生育、齿科等

4.私立医院、乡镇小诊所就医

5.既往症

6.高危职业投保

7.保单未按时续费

除了以上内容以外,百万医疗险有一个极其重要的概念,并且是白纸黑字的写在保险合同中,具有法律效力。

也是能否顺利获得理赔的关键,就是“合理且必要”的医疗开支

那么,到底什么是“合理且必要”?保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌,成为以后万事拒赔的理由呢?

今天就跟大家好好聊聊这个话题。

市面上几乎所有的百万医疗险,在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支,这里主要是指两个方面:

  • 符合通常惯例

  • 医学必需

合通常惯例

符合通常惯例就是:看病的费用不能超出一般医疗水平,因为同一病的惯例治疗方法,全国大体都是一样的,不可能相差太

如果同样都是一类病,你的医疗费无端比其他人贵出一倍,那肯定就不属于通常惯例了。

我国公立医院的诊疗人数全球第一,人满为患是常态,但因此常见病、重大疾病也有无数的案例做参考,所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。

比如小孩感冒发烧,导致扁桃体肿大、反复发炎,情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术,大概也就住院3天,费用在1万元左右。

但如果因为切除扁桃体住院,结果却报销了很多肝炎的药物,而病例上也没有肝病的内容,这种就是医院常常出现的夹带开药现象,可能是给家中乙肝患者服用,这就是属于不合理的开支。

这种医院联合患者一起恶意消耗保险理赔金和报销款的行为称为过度医疗“合理且必要的”存在也是保险公司为了防止过度医疗。

医学必需
医学必需一般指以下5个方面:

1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目

2.不超过安全足量治疗原则

3.由医生开具的处方药

4.非实验性非研究性的项目

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目


1.疾病所必需的医疗项目

我国医保规定的商业医疗保险药品目录,目前还留给医生很大的自由度,对于同一疾病,开哪个药开多少,都没有严格的规定,有一定自主判断权。

那么是不是想问:治疗项目里面如果有和本次住院不相关的,能赔吗?

说白了凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,再一穿刺发现是早期肺癌,除了感冒入院以外,还要增加一项肺叶切除手术。

一次住院查出好几种不同的疾病真的不是稀奇的事,很多疾病都是治疗入院疾病的过程中逐渐发现的。

这些疾病很有可能就算诱发入院疾病的罪魁祸首,整体上就是一个连锁反应,既然要治就得都治全了,差一个不治就没法痊愈,所以因此产生治疗费用都算是合理且必要的医疗开支。

2.安全足量治疗原则

你知道为什么保险公司对于医保卡外借这个事情会非常反感吗?

因为医保卡外借既无法辨明使用者的真实健康状况,也违背安全足量的原则。

无法判断真是健康状况就无法判别实际风险情况,如果是用药过量问题导致病情恶化,这就不是疾病所致了,所以会存在很多模糊的问题解释不清。

如此,理赔上就会有一些纠纷。

3.处方药

所谓处方药,就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品,且需要以治疗为目的,且没有超过安全足量治疗的原则。

平时自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的,不需要凭医生处方开具的药品,就属于非处方药范畴。

4.非实验性、非研究性的项目

出于科研角度,缺乏市场价格以及统一的治疗标准,所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本

我们经常听到的临床试验,就是医学研究最后的试药阶段,目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用,是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作。

在这种情况下,实验性的、研究性的项目就不属于合理且必需的费用,保险就不会给报销

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目

如果治疗费用超过了当地的平均水平,有合理原因的可以报销

如果明显超过很多且无合理说明的,不给报销。


可见,仅仅是合同中“合理且必要”这5个字的背后就有这么多隐含的信息直指理赔的成败

在投保前:切记不要外借自己的医保卡!

在投保后,就医时:

  • 听从医生的治疗安排,但不要和医院合谋夹带开药来骗取理赔金,倘若如此,夹带的药品与病历不符是不会得到赔付的。

  • 开具的药品要关注处方与非处方的情况,因为理赔时只赔付处方药的费用,因为非处方药不能证明疗效。

  • 在医生声明要进行实验性、研究性疗法并要征求你的同意时,请询问清楚新型疗法的利弊、以及是否可以免费进行。因为医疗险是不对这类疗法进行赔付的,如果是收费的则需要自费。

  • 记得保留一切医疗过程中的单据和证明,并询问医生治疗原因,提前为自身治疗费用超过当地平均水平的情况留下证据。

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