等待期后确诊乳腺癌,好医保为什么拒赔?

admin 2016 0
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好医保·长期医疗一上市,就凭借“史上最宽松健康告知”“超低费率”两大优势,将同类产品杀得落荒而逃,在百万医疗险中几无敌手。


不可否认,从条款来出发,好医保是款好产品。但是正式推出以来,关于它的争议却从未停止。


这些负面声音大都源于好医保的理赔纠纷。


最有名的一个案例:被保人因心律失常,入住武汉亚洲心脏病医疗进行微创手术。术后申请理赔却遭到好医保拒赔,原因是被保人就诊医院,不属于合同条款中规定的“二级及以上公立医院”。


等待期后确诊乳腺癌,好医保为什么拒赔? 保险 第1张


这个拒赔案例在当时闹得沸沸扬扬。不过九尾君觉得,好医保的拒赔本身没什么毛病。


医院范围是白纸黑字写进合同的(事实上这种规定只是百万医疗的常态),约定的是公立医院,你却自作主张去了私立,保险公司当然拒赔。


和不惜赔一样,不滥赔也是保险公司的原则。毕竟无底线的通融赔付,只会滋长“保闹”的气焰,最后损害全体投保人的利益。


一个值得探讨的拒赔案例


但是好医保的另外一个拒赔案例,倒是非常值得探讨。


事情是这样的(当事人以小A替代):


好医保拒赔案例



2018年3月30日,小A购买支付宝的好医保,保险生效时间2018年3月31日,等待期是30天。


4月29日,小A单位组织体检。


5月中旬,小A拿到体检报告,报告显示双侧乳腺轻度小叶增生伴左乳结节。


6月5日,小A在三甲医院办理住院,6月中旬确诊乳腺癌。


治疗后,小A向保险公司申请理赔,保险公司给出核赔结论:拒赔。



信息有限,九尾君将事件的大致经过梳理如上。


我们可以从中得知:保单生效日是3月31日,单位组织体检是在4月29日,两者相隔29天,离好医保30天的等待期差了一天。


可就是这一天之差,原本的“免费医疗”,就变成了“全额自付”;一天之差,被保人可能就和数万甚至数十万的医疗补偿金失之交臂。


很多朋友或许有疑问,小A首次体检发现的是小叶增生伴左乳结节,等待期后才确诊乳腺癌,按理来说,并不属于“等待期间内出险”,好医保为什么拒赔呢?


翻开好医保的条款,我们可以看到里面有这样一条:


等待期后确诊乳腺癌,好医保为什么拒赔? 保险 第2张

(点击查看大图)


等待期内就接受相关疾病的检查,即便真正确诊延续到等待期后,好医保也是不赔的。


事实上,这并不是好医保的”创举“,大多数百万医疗都有类似规定。


假设小A等待期内做的是病理活检,等待期后拿到乳腺癌的结果,那么保险公司拒赔,就毫无争议。


然而实际情况是,小A虽然在等待期内查出结节,当时却并未切除、行病理活检。


乳腺癌是在等待期后的检查中发现的,且和乳腺结节不是“同一种疾病”。


所以,保险公司拒赔的合理性,要打上一个问号。


《保险法》规定,保险公司对保险事故的发生存在赔付责任。


根据“谁主张,谁举证”的原则,如果无法证明小A在6月确诊的乳腺癌,是由之前查出的乳腺结节引起的,保险公司就需按合同正常赔付。


在这里,由于没有前一次乳腺常规检查报告的详细内容,我们无法断定两次检查结果之间是否存在必然联系。


等待期后确诊乳腺癌,好医保为什么拒赔? 保险 第3张


但是按照常人的医学认知,不难做出两点推测:


1、从发现结节到确诊乳腺癌,只有一个多月。所以小A接受单位体检的时候,大概率已经患有乳腺癌。


2、普通的结节,是不需要做任何医学处理的。通常来说,报告提示结节有较大恶性可能,医生才会建议做进一步检查,排除乳腺癌。


5月中旬拿到乳腺结节报告,不到三周,小A就在三甲医院办理住院,并于同月确诊乳腺癌。


一切都显得不太符合常理,不由地令人怀疑:前一份乳腺结节的报告,是否已经提示“事情并不简单”?


当然,九尾君也不敢妄下论断。毕竟5月中旬检查报告一切正常,只是小A出于对自身健康的关注,主动去医院进一步检查,也不无可能。


这个事件,如果最后走上司法诉讼,那么法院判决的关键点,还是会落在5月中旬的体检报告上:报告详细内容是什么?看体检报告的医生又是如何建议的?


目前,这些信息我们目前无从得知。不过有一点可以肯定,小A在等待期仅剩一天的情况下进行了体检,肯定不存在主观骗保的可能。


假设5月中旬的报告并没有结节高度恶性可能的提示,且保险公司没有其他有力证明,加上小A无主观恶性,那么法院判赔的概率会更高。


但是客观地说,在这个事件上,无论是保险公司,还是被保人,都不存在什么过错。



等待期后确诊乳腺癌,好医保为什么拒赔? 保险 第4张


这个事情也带给我们很多关于理赔的思考。


一般来说,有经验的代理人都会在客户投保健康险后提醒:除非遇到急重症,等待期内最好不要体检。


这样做的目前有两个,一是等待期内直接确诊重疾,无法赔付;二是等待期内发现体检异常,等待期后确诊相关重疾,保险公司有扯皮的可能。


最后,还是提醒大家一句,目前越来越多的大流量平台涌入了网销保险行业,像是支付宝、微信等。大平台的信任背书,吸引了众多自助下单的用户。


自助下单固然方便,但是保险毕竟是门很深的学问,如果在投保之前咨询一下有经验的保险从业者,在后续理赔问题上会省去不少麻烦。

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