保险出险被拒赔?怎么拿回理赔款?

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买保险,大家最关心的问题,其实就是理赔:

保险公司会不会拒赔,如果被拒赔了,我们应该怎么办?

对于保险理赔,九尾君提到的次数确实不多,原因是发生理赔纠纷,只是一个小概率事件。

95%以上的人,其实都不必要担心这个问题。

为什么呢?

因为保险公司的获赔率,普遍都很高。

保险出险被拒赔?怎么拿回理赔款?-第1张图片-牧野网

不论是“大公司”,还是一般人眼中的“小公司”,获赔率都在97%以上,只有极少数案例会被拒赔。

所以,只要我们规范投保,就无须担心理赔问题。

肯定有人会说,不对呀,我就常常听说保险拒赔,要不然,“这也不赔,那也不赔”的说法是从哪里传出来的呢?

我们不妨静下来想想,你获得了重疾理赔,会替保险公司歌功颂德吗?肯定不会,因为你觉得这是应该的。其他获赔的人,当然也一样。

但如果遭到了拒赔呢?是不是会通过各种手段维权,甚至为了给保险公司施压而闹上媒体?

这可不得了……

如果把范围放到全国,每年成千上万的理赔申请案件,即使只有1%被拒赔,绝对量也不容小觑。

这些没有拿到理赔的人一拥而上,才让我们有了保险“这也不赔,那也不赔”的错觉。

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听到这里,你或许还不能彻底放心:万一我运气差,不幸成了那个小分子,该怎么办?

那我们就具体来谈谈,假如被拒赔,该怎样维护自己的权利。

实际上,导致拒赔的原因有很多,这里就说个大家最关心的——未如实告知。

这类拒赔案,可以分成两类:

第一类:短期险或成立不满两年的长期险

以重疾险为例,如果只是因为感冒发烧住了几天院,投保时没告知,保司拒赔的概率几乎为0。

给出拒赔结论,往往是因为未如实告知的疾病,对承保结论有直接影响。

比如投保重疾险时,未告知乙肝大三阳,或者乳腺结节3级等(这类情况几乎没有标体承保的可能),又在两年内发生保险事故。

当然,影响承保结论的未如实告知项目,又可以细分为两种情况:

  • 未如实告知项,与保险事故不存在直接关联

比如乳腺结节3级未告知,一年后确诊胃癌,理论上保险公司可以直接拒赔。

但在核赔实务中,并不是这样一刀切的。这类案件其实可赔可不赔,给出怎样的结论,要看保司的核赔政策,以及理赔员如何拿捏。老实说,有运气的成分在里头。

退一步说,如果遭到拒赔,我们也可以通过正确的方式,争取利益最大化。

从目前已有的司法判例看,这类案件去走诉讼,大概率能拿到赔付。

所以,保司并不希望走到这一步,因为结果往往会赔了夫人又折兵(除了按约理赔,还要额外支出诉讼费)。

投保人的胜算虽然很大,但同样不希望走这一步。诉讼的时间成本非常高,很多都在半年以上。一个身患重疾、急需用钱的病人,能不能耗得起呢?

所以,双方会进行一轮又一轮的谈判博弈,我姑且称之为“心理战”。

保司肯定不会一开始就亮出底牌,最先给出的拒赔结论,很可能是不赔,也不退保费。

投保人当然不服,通常会辩解道,胃癌和乳腺结节没啥关联,而且自己当时并不知情,或者没看清楚健康告知……

于是,保险公司做出第一步“退让”,表示虽然不能理赔,但保费可以全额退还。

这个结果,正常人肯定仍然无法接受,于是双方继续扯皮。

经过多轮交战,保险公司也许会松口,表示出于人道主义,愿意通融赔付50%。

这里50%赔付只是举例。实际可能是更低,也可能更高。

到这一步,很多人可能就动摇了。能拿到一部分,总比一分拿不到要好吧?

投保人如果觉得达到了心理预期,事情可能就到此为止了。

如果觉得没达到心理预期,还得接着扯皮。再往下,大家就开始试探对方的底线,直至达成一致。

当然,也可能是最后谁也不退让,仍然走到诉讼……然后,投保人大概率通过诉讼获得理赔。

对于这样的拒赔案,我个人的建议是,由于有司法诉讼兜底,我们不妨和保险公司据理力争,直到拿到预期的赔款,50%,起码我个人觉得不符合于预期。

  • 未如实告知项,与保险事故存在关联

如果乳腺结节3级未告知,投保重疾险一年后,确诊乳腺癌,保险公司通常会直接拒赔。

客观来说,这种案件投保人是明显理亏的:如果投保时如实告知,重疾险通常除外承保,乳腺癌的理赔也就无从谈起了。

从司法层面来看,法院虽然倾向于做出对投保人有利的判决,但此类案件,判赔的概率还是比上一种情况小很多,不确定性就会大大增加。

所以投保人想要通过司法诉讼来获得赔款,不见得能够成功。

那么,有没有可能通过和保险公司协商,获得通融赔付呢?

我认为很难。保险公司确实会睁只眼闭只眼,案件有些小瑕疵,可能直接就赔了;也或者先磨一磨,再赔。

但他们也有底线,绝不滥赔。如果未如实告知项和保险事故有直接关联,而且保险事故发生在投保两年内,他们通常不会做出让步,甚至会建议你直接走诉讼。

所以,这种情况基本只能通过诉讼解决。就个人经验而言,虽然不确定性较大,但是投保人胜诉的概率,仍然比保险公司更大,所以不妨尝试一下。

保险出险被拒赔?怎么拿回理赔款?-第2张图片-牧野网

第二类:投保已经超过两年的长期险

为什么我总是强调“两年”呢?

因为对于长期险来说,这是个非常关键的时间节点,保险法中有个两年不可抗辩条款:

《保险法》十六条:

理论上,如果发生保险事故时保单成立已经超过两年,即使带病投保,保险公司也应当正常赔付,除非投保人恶意骗保。

啥是恶意骗保呢?

举个例子,隔壁老王患有肝癌,在明知不能投保的情况下,强行上车买了一份重疾险,然后拖到两年后再申请理赔……这就有很明显的骗保意图。

而我们平时比较常见的,一个体检小异常遗漏告知,或一些无伤大雅的疾病没有告知,其实都算不上骗保。

因为投保时我们并不认为这些小问题会导致重大疾病;买保险,也纯粹是为了预防未知风险,不存在主管的骗保意图。

这种情况下“未如实告知”,两年后出险,保险公司应当正常赔付。

实际上,成立两年以上的保单,保险公司往往也不会花费太多力气去调查,因为即使查到一些瑕疵(只要不是恶意骗保),大概率还是得赔,最终只是徒劳无功。

因此,投保两年以后的拒赔案例会相对少见。

但如果不幸碰到了,可以先和保险公司协商,注意援引两年不可抗辩条款。

如果保司态度强硬,就直接走司法诉讼,基本也都能赔到。

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最后还是再说一句,保险公司拒赔的概率,其实是相当小的,相信大部分人一辈子也不会遇到。

但假如不幸撞上了,不妨考虑一下我今天的说的方法。实际上,保险公司才是弱势一方,大部分情况下,即使给出了拒赔结论,最后也还是得正常赔付。

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