重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?

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最近,九尾君经手了一起比较“离奇”的理赔案件。

今年3月份的时候,我们的一位用户确诊原位癌,按照保险合同,本可以获得15万元的轻症理赔金,外加25万左右的保费豁免。

但在最开始的时候,被保人却一度想要放弃理赔,如果不是顾问老师发现并耐心劝阻,这40万保险金很可能就拿不到手。

出险却不愿申请理赔,这是怎么回事儿呢?

01

先来了解一下事情的经过。

  • 投保

2019年6月份,黎女士找到我们,表示想要给自己配置一份重疾险。

当时负责黎女士保单规划的是我们九尾的顾问杨帆老师,杨帆老师先是详细地了解了黎女士的身体状况、家庭状况,并和黎女士分析了她的保障需求 ,经过多次沟通,最终的投保方案如下:

  • 产品是光大永明的嘉多保重大疾病保险,50万保额保终身,自带身故责任;考虑到预算充足,并附加了癌症多次赔付责任、投保人豁免责任(投保人为黎女士老公),保费为13306.35元每年,缴费期30年。

大家千万不要被每年1万3的保费给吓到了,作为一款带身故的多次赔付重疾险,又附加了癌症多次和投保人豁免,嘉多保的费率并不算高。

由于黎女士只考虑多次赔付产品,又不希望保费打水漂,加上预算充足,这才选了以上方案。一般来说,成年人买不含身故的单次赔付产品,性价比会更高。

  • 出险

今年3月29日,黎女士突然联系到杨帆老师,说确诊了宫颈高级别病变cin2-3级,询问杨帆老师这种情况是否符合原位癌的理赔标准。

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第1张图片-牧野网

看到消息后,杨帆老师非常的惊讶,一方面关心黎女士的病情,一方面向九尾的理赔部门报备,并从档案中找出黎女士的保单,仔细翻看保单中原位癌的理赔标准。

原位癌,其实是一种极早期的非浸润性癌,可以理解为“婴儿期的癌症”,还没学会转移,一般手术切除后就可以完全治愈。

在医学上,宫颈高级别病变cin3级及以上,一般认为属于原位癌,而黎女士的诊断结果为cin2-3级,是否属于原位癌,仍然存在争议。

关于原位癌的理赔标准,黎女士的保险合同是这样描述的:

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第2张图片-牧野网

很明显,定义不够明确。

所以,黎女士的情况是否符合理赔标准,杨帆老师一时也拿捏不准。

由于情况特殊,杨帆老师把这个案件反馈给了九尾理赔部门,理赔部门的同事第一时间向光大永明保险公司发起咨询,对方没有给出确切的答复,但建议先报案申请理赔。

于是,杨帆老师建议黎女士直接向保险公司报案申请理赔,并告知了注意事项、报案流程,以及需要用到的各种材料。

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第3张图片-牧野网

事情暂时告一段落,接下来就等着保险公司的反馈了。

但等了大半多个月,也一直没有收到消息。一问才得知,原来黎女士压根儿就没向保险公司申请理赔,这是怎么回事儿呢?

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第4张图片-牧野网

原来,一直没有申请理赔,是因为黎女士还有一个顾虑。

她曾在2013年左右查出过乳腺结节,但因为在2015年的体检中乳腺结节自愈,所以投保时没有告知,担心被保险公司认定为未如实告知。

加上目前投保还不满两年,万一申请理赔的时候保险公司以此拒赔,同时解除合同,就亏大了。

两年不可抗辩,简单来讲,就是指保单成立两年以上,保险公司不得因未如实告知而解除合同,发生保险事故的,应当正常理赔。

所以她决定舍“小”保“大”,放弃申请此次的轻症理赔,过了两年,就不用担心这个问题了。

但是,黎女士自认为的“隐瞒告知”,其实是不成立的。

健康告知没有提及的问题,不用告知;涉及到的问题,也可以通过智能核保或者人工核保,如实告知。

当时投保,是由杨帆老师全程指导的,完全符合规范,所以,她的担心是多余的。

为了进一步打消黎女士的顾虑,杨帆老师又重新帮她梳理了一遍以前的体检报告,确认无误后,和她一起向保险公司提交了理赔申请。

  • 理赔

大多数人在理赔中遇到的各种麻烦,其实都是理赔材料准备不充分造成的。

一般来说,像是重疾险、医疗险、意外医疗的理赔,需要的理赔材料比较繁杂,如果一次上传不到位的话,后续得补充资料,资料遗失的话,还得去医院重新打印。

一来二去,就拉长了整个流程的时间。

这种情况下,一个经验丰富的理赔团队的价值就体现出来了,在我们的协助下,黎女士很快就将所需的资料收集齐全,并递交保险公司,所以这次的理赔速度很快。

不过,中间其实也出现了一个小插曲。

在理赔审核时,光大永明保险公司的理赔专员在理赔调查时发现李女士在2017年做过hpv检查,所以怀疑黎女士有隐瞒健康异常,要黎女士自证清白。

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第5张图片-牧野网

理赔专员这么问,其实也是出于谨慎,因为hpv病毒和宫颈癌确实有着密切的联系,研究表明,99.7%的宫颈癌都是HPV病毒感染造成的。

但如果仅仅因为做过HPV检查就怀疑投保人隐瞒健康异常情况,那就没有道理了。

难道没有异常,就不能做hpv检查了吗?

其次,就算有什么异常,那也是投保两年前的事儿(2017年的hpv检查,距2019年投保正好2年),而这款产品的健康告知,只要求告知两年内的(除询问疾病外的)健康异常,就算有,咱们也不算隐瞒告知。

面对理赔人员的无理要求,杨帆老师教了黎女士一个话术,直接“回怼”。

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看到黎女士这样回复后,光大永明的理赔人员自知理亏,也就没有再继续追问。

除了这个小插曲,整个理赔过程再没遇到其它问题。

值得一提的是,保险公司并没有在黎女士的宫颈高级别病变cin2-3级是否符合原位癌标准的问题上发难,很轻松就通过了审核。

5月21日上午,保险公司就给出了理赔结论,轻症理赔金额15万元,豁免保费25.59万,保险合同继续有效。

重疾险出险却不愿申请理赔是为什么?-第7张图片-牧野网

从提交申请到理赔款到账,只用了不到2个周的时间,这个理赔速度还是非常快的。

02

和黎女士一样,很多人虽然买了保险,实际仍是一知半解,更别提去解决理赔时可能遇到的各种问题了。

今天,九尾君也是想通过黎女士这个案例告诉大家,在申请理赔的时候,有专业的理赔团队协助,可以省去很多不必要的麻烦。

毕竟多数人没有理赔经历,对一些情况也是拿捏不准的,比如需要提前准备哪些资料,如果理赔员面访要如何应对等。如果有专业人员全程指导,理赔体验肯定会更好。

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