揭秘医保潜规则:这些药都不能报销!

admin 36 0

螺蛳粉/文

几年前,一位操着不标准普通话,魔性解读古诗词的老教授在网上火了。他就是华中师范大学文学院的戴建业。

 

走红以后,戴教授开始上节目,开讲座,做直播,四处走穴,也因此被质疑“满身铜臭,丢了文人风骨”。

 

然而很多人不知道的是,他“疯狂捞金”的背后,是他太太的高额医疗支出。当时,他太太身患肺癌,且癌细胞已经转移到了脑部,正在服用靶向药泰瑞沙,每个月的药费就要51000元。

揭秘医保潜规则:这些药都不能报销!-第1张图片-牧野网

 

经过药价谈判后,这种药从2018年开始进入了医保目录,但即便经过医保报销后,患者每个月的药费仍需要4590元到9100元左右(各地报销比例不同),对于普通家庭来说,这仍然是一笔不菲的开支。

 

很多人以为,有了医保就能高枕无忧,看病不用自己掏多少钱了,这实在是对医保天大的误解。家里有人看过病或者是自己住过院的人就知道,医保的限制有多大。今天就来给大家扒一扒,哪些药医保是不能报销的。

 


乙类药和丙类药

 

目前市面上的药物可分为甲类药、乙类药和丙类药,其中只有甲类药和乙类药在医保目录里,可以享受医保报销,而丙类药只能完全自费。

 

那么,被纳入医保目录的药物数量一共有多少呢?目前正在使用的2020版国家医保药品目录中,共有药品2800种。而我国药监局官网上显示备案的生产药品有26万多种,也就是说,99%以上的药物是需要我们自费的。

 

而且这些自费的药品中,有一部分是极其昂贵的。比如治疗婴儿脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠,一针下去就是70万,第一年要注射6针,一共是420万,之后每年都要注射,终身用药。

 

知乎上一位网友的表弟就得了这种病,为了治病,家里已经卖房卖车,大人的工作也丢了。

揭秘医保潜规则:这些药都不能报销!-第2张图片-牧野网

此外,哪怕是医保目录里的药,也只有甲类药可以百分百报销,但这种药的数量非常的少,只有六七百种,剩余2000多种属于乙类药,需要按比例报销,自己承担一部分费用。

 

顺便再提一嘴,医保目录并不是一尘不变的,一款药进了医保后,过一段时间也可能会被移出目录。

 

前几天我就看到一个案例,有位女士患有乳腺癌,需要服用氟维司群,2017年进了医保,只需但没想到,只用了2年,这个药就被移出了医保目录,她只能被迫换药。另一个医保药来曲唑,也是用了没多久就被调出医保,自付费用一下子翻了10倍。她认识一个病友也有同样的遭遇,服用药物拉帕提尼,用了两年就消失在医保目录里了。

 


不符合适应症

 

什么是适应症呢?就是说药物的治疗范围,只有这个药“用对”了范围,医保才给报销,我假如某种药物注明是治疗高血压,如果用于治疗其他疾病,比如说癌症,那么医保是不报销的。

 

比如我前面提到的那位患有乳腺癌的女士,当时还有一种化疗药物对她非常有效,叫贝伐丽珠单抗,但是这种药物规定是给转移性结直肠癌患者治疗的,所以她的医保没法给她报销。

 

另外还有个药依维莫斯,因为规定是肾癌患者使用,她就只能全部自费。本来如果有医保可以报销,她只需要自费800块即可,但是没得报销,她要花8000多元。

 

后来她的癌症发生了骨转移,需要用一种骨针,但因为这个药只能报销重度骨质疏松和骨癌,所以还是自费。

 

但癌症本身就是会随处转移的,所以一种抗癌药可以同时治疗A、B癌症的情况实在是太正常不过了,但没办法,不符合医保规定的适用症,就不能报销。

 

不仅如此,医保对治疗阶段也有限制。比如抗癌药瑞戈非尼,医保仅报销“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线治疗、胃肠道间质瘤三线治疗”。

 

二三线治疗指的是首轮治疗后的进展阶段性治疗。

 


超出用药时长

 

有些药医保报销会限制使用的天数或疗程,比如曲妥珠单抗用于HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,医保保险限12个月以内的费用。利妥昔单抗治疗淋巴瘤时,医保只报销8个疗程以内的费用。

 


联合用药限制

 

有些药一起联合使用,比如有一种口服蛋白酶体抑制剂叫伊沙佐米,医生通常用它和来那度胺联合治疗多发性骨髓瘤患者,但是医保只报销其中一种药品的费用。

 

而有些药是单独时医保不给报销,比如水溶性维生素,只有和脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用医保才能报销。

 


限制人群

 

像右旋布洛芬口服液,小朋友使用才给报销,成人使用就不行。

 


成分限定

 

某些成分医保是不报销的,那么含有该成分的药品通通都不能报销。比如“麝香”、“牛黄”,含有这些成分的药品也不能报销。

 


进不了医院的药

 

有些药物虽然进了医保,但却进不了医院,患者只能去外面的药房购买,这种情况医保也是不能报销的。还记得无锡肺移植病人住院期间外购药花了52万的案例吗?

 

相关阅读:深挖内幕:药都在医保范围内却要花50万自费,他把医院告上法庭

 

之所以会出现这样的问题,主要有几个原因。

 

1)医院卖药没有利润可图,缺乏动力。以前医院卖药有15%左右的提成可以赚取,后来为了减轻大家看病贵的负担,国家取消了药加成,现在医院卖药是没有钱赚的,甚至要倒贴钱。因为药物管理、储藏和运输需要的成本非常高,万一哪个工作人员不小心把药弄坏了,或者是医院进药进得太多,导致过期,损失就会非常大。

 

2)医院能配备的药物数量是有限的,比如三甲医院,目前国家允许配备的药物数量大概1500多种,这也就是说,如果要进一款新的药,很可能就要把其他的药给剔除出去,但有些药覆盖的人群特别少,可能1千万个人里只有那么1、2个人会用到,一旦进了这个药,就意味着药放弃另外一大部分人,很显然,这不符合大部分人的认知。

 

3)药占比。意思是药品费用占总医疗费的百分比,比如有的医院药占比不能超过30%,就是说给某个患者开1万5的医疗费,其中药品的费用不能超过5千,这是医保部门对公立医院设定的考核指标之一,目的也是为了减轻大家看病贵和医保资金负担重,如果超过一定比例,医院就会被惩罚,最终是落到医生个人身上。

 

以下是知乎上某个医生的匿名吐槽:

 

揭秘医保潜规则:这些药都不能报销!-第3张图片-牧野网

4)医保限额。医保基金给医院拨的款是有额度限制的,如果用超了,超出的部分就由医院自己承担,如果有剩余,余下部分就作为医院的收入,一些价格又贵,然后用的人还特别多的药,医院通常不愿意进,因为很容易就超出医保的额度,到时候医院得自己来擦屁股。

 

其中药占比和医保限额是医院没有动力进药最大的原因,虽然说现在政策已经规定纳入医保的药不受这两个限制,但实际上很多医院还是会面临来自医保部门的压力,所以也不敢引进昂贵的医保药。

 

但让人意外的是,药进了医保但没进医院的情况其实非常常见,根据八点健闻的报道,2018年-2019年纳入医保目录的肿瘤创新药,进院的比例只有区区的15%~25%。

 

可以看到,如果只靠医保,普通人想要看病不花钱,几乎不可能。这也是我为什么建议大家在医保之外,一定还要补充商业医疗险。

 

如果条件有限,可以配置百万医疗险,但一定要选择能覆盖社保外用药的产品。

 

但是在能力范围之内,我更推荐大家配置中高端医疗险,尤其是高端医疗险,不仅可以报销昂贵的靶向药、外购药,还可以报销在国外上新但国内没有的药品,可以在全球范围内选择最好的医疗资源和方案,而且保障额度可以达到数千万元。

 

如果说把生病比作寒冬,那么社保就是件薄薄的长袖,抗不了冻,而医疗险就是件大棉袄,可以让人在寒冬里潇洒穿行。

 

其实医保之所以这么“抠搜”,也是有不得已的苦衷,毕竟要覆盖的人太多了,那就只能“广覆盖、低保障”了。如果你想要更优质更全面的医疗保障,只能通过商业医疗险来实现。

 

参考资料:

1、《7年自费50万治疗乳腺癌,她被病友称为幸运女神》;Amanda历险记

2、《创新药进了医保目录却进不了医院,人大代表支招“柔性带量”》;八点健闻

3、《那些进了医保目录的抗癌药,实际都能报销吗?》;中山大学肿瘤防治中心订阅号

发表评论 (已有0条评论)

还木有评论哦,快来抢沙发吧~