保险公司拒赔有哪些情况?保险公司什么情况下不理赔?

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很多朋友误认为“保险就是这也不赔,那也不赔”


保险公司拒赔有哪些情况?保险公司什么情况下不理赔?-第1张图片-牧野网


其实不是的,没有一个理赔纠纷是无缘无故的,今天给大家说一说,保险拒赔的理由都有哪些,相信看完这篇文章之后你会对保险理赔有一个新的认识。

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带病投保未如实告知


这是引起争议最多的原因。无论是投保人有意、无意,还是保险业务人员的关系,都无法避免这一纠纷原因占据主导地位。


带病投保在医疗重疾类理赔中几乎是一票否决。对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内,对此我国保险法也有明文规定。未如实告知和带病投保都会给理赔带来麻烦。之前我的参考文章《论健康告知的重要性》。


因此,投保前切记如实告知。对于已有疾病,保险公司将依实际情况处理,并非一概拒保,有时也会通过加费、部分免责等方式承保。


当然,有些朋友会说:为何投保时候保险公司不审查?买了就该赔!


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保险是双方的行为,秉承最大诚信原则。


投保时,保险公司有一张“健康告知表”,上面载明了保险要你告知的内容,“被保险人过去的病史,一定时期内的常见病史,目前的身体状况,一定时期内体检历史异常的时间段等”,有的还要求告知其他保险公司的保险情况和财务状况。


有的人虽然知道有这张表,但是再投保的时候却故意隐瞒,有的人是真的不知道,但是被业务员给坑了。


这里除非是故意不告知,一般来说投保人不知道以及业务员故意行为,都可以看成是保险公司培训不到位。


保险公司在投保阶段是没有主动调查被保人的权力,保险调查也不是想象那样简单。


• 投保阶段,保险公司想要获得被保险人的一些信息,完全依赖于投保人主动告知、业务员主动观察,然后根据告知和观察提供核保结论,若告知和观察数据有误、有差距,自然核保结论就有误。


理赔阶段,保险公司会根据理赔申请书上面所列举的事项来进行调查,所以调查会很严格和仔细。我曾经写过一篇关于理赔调查的文章《理赔发生时!保险公司什么都能查到吗?》


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等待期内出险


以重疾险等待期条款为例:


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在这里涉及到等待期90天,如果在90天内因为意外导致重大疾病的,虽然是在等待期之内出险,但保险公司依然担负赔偿责任;

如果是在90天内因意外以外的原因导致重大疾病的,则保险公司退还已交保费(无利息),保险合同终止;

如果是在90天后因意外以外的原因导致重大疾病的,保险公司承担赔偿责任。

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合同条款问题


保险理赔依据很简单,就是条款。一般理赔涉及的条款就是“保险责任条款”和“免责条款”


被保险人出险之后,保险公司不会为了拒赔而拒赔。正常情况只要出险的事故符合合同条款约定,按需提供资料,都可顺利理赔。


关于保险合同里的保险术语都是在合同中附有专业解释的,保险合同是保险公司法务部的专业人士草拟、经银保监会审核批准才能上市的,所以这种情况一般很少发生。


但如果万一发生了,根据2013年6月8日起正式执行的最高人民法院《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二):


第17条 非保险术语的解释

保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可。


作为客户,或者说买保险、用保险的人,我们没有保险公司懂的多,无论是从能力还是力量上来说都处于弱势地位,所以如果非保险术语的解释符不符合专业意义,但只要是有利于买保险的人、被保险的人或者能申请赔偿金的人的,人民法院都予以认可、支持。


● 免责条款:


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对于正常人来说,只要珍惜生命、知法守法,通常情况下是不会触及免责条款的。


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误解或者被骗


保险是一个极度要求从业人员专业、终身学习力和责任心的行业,如果缺乏这三点中的任意一点,就会出问题。


如果懂专业但缺乏责任心,那么以他的专业能力很容易把客户说晕;


如果欠缺专业度,那么虽然他是一个好人,但受限于自身能力,无法为他的客户讲明白保险,也不能做出专业的规划并合理规避风险。

 

此外,还有一点,就是我个人最厌恶的虚假宣传或者夸张说辞,比如“确诊即赔”以及只有xxx才能有办法拿到那么多的保额。

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