(门诊慢性病报销计算方法)哪些项目医保不报销?

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了解了很多有关门诊慢性病报销的政策,但是究竟是怎么计算的?还有很多参保者对此有疑问。针对这个问题,记者采访了西安市医疗保障局相关负责人,重点进行举例解释。

首先参保者要了解清楚报销范围,纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销。医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目。

医保范围外项目指:全自费项目,比如自费药,或超出医保支付限额,如糖尿病患者用的达格列净药品有限价,超出限价就为自费。

先行自付项目指:医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围,乙类药品需职工先自付4%,居民先自付5%,再纳入报销范围。

那么,门诊慢性病的报销计算方法为:

一是个人先累计起付线,可自行选择支付方式,比如医保卡支付。

例:李大爷为慢性病享受职工,本年度第一次去定点医院或药店购药。总花费350元,其中甲类药品200元,乙类药品100元,医保范围外自费药50元。那么纳入报销范围的金额为总金额350元-自费项目50元-先行自付项目100×0.04=296元。职工起付线为700元,这部分费用不够起付线,因此296元全部累计入起付线,费用由个人支付,支付方式可自由选择。

二是超过起付线后,按规定进行报销,个人只支付个人负担部分,可自行选择支付方式。

例:李大爷第二次购药,总花费800元,其中甲类药品500元,乙类药品100元,医保范围外药品100元。那么纳入报销范围的金额为总金额800元-自费项目100元-先行自付项目100×0.04=696元。第一次购药李大爷已经累计了296元的起付,再累计700-296=404元即可开始报销。剩余696-404=292元可按比例报销。职工医保报销比例为70%,则此次购药李大爷可报销292×70%=204.4元。

李大爷第三次购药,总花费500元,其中甲类药品200元,乙类药品300元。那么纳入报销范围的金额为=总金额500元-自费项目0元-先行自付项目300×0.04=488元。李大爷已经累计够了起付线,此次直接按比例报销即488×70%=341.6元。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍,全年不超过本人认定病种的最高年度限额。

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