(种植牙可以报销医保吗)种植牙纳入医保,医保局怎么说?

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「群众对『看牙贵、牙科暴利』的呼声很高。一个县级以下医院,口腔治疗门诊平均每天接待患者大约30位,平均一颗种植牙治疗费用大约在6000-20000元不等。如果种全口牙,相当于在县城买套房。」

2021年全国两会期间,全国人大代表李小莉的发言,点燃舆论爆点,她是名基层代表,以反映基层心声而闻名全国。

「我了解到了种植牙市场的乱象。」李小莉说,2021年1月她找到一个牙科诊所治牙,由于公立医院要预约要挂号,所以她只好到私营牙科诊所。医生诊断后,建议种植牙,但种植牙的价格让她很惊讶,价格挺高,普通工薪阶层很难承受。她觉得,肯定有不少患者有种植牙的需求,但种颗牙为什么这么贵?于是,她对肥东县的种植牙市场作了调研。

今年两会期间,她提交了《关于规范种植牙材料费用,并将其治疗和服务费用纳入医保的建议》。李小莉把焦点集中在了「种植牙没有纳入口腔医保统筹报销范围内」上,她认为,医保统筹报销覆盖面的不足,导致群众口腔治疗就医负担过重。

9月22日,国家医保局对她的建议做出了答复,明确了四个关键信息——

1. 根据规定,目前各省(区、市)对眼镜、义齿、义眼等器具均不纳入基本医保支付范围;

2. 指导地方将种植体纳入平台挂网范围,促进各品牌种植体价格阳光透明,挤出水分;

3. 鼓励有条件的地方根据自身经济发展水平和基金承受能力,制定合理的支付标准;

4. 充分发挥商业保险的作用,研究探索将牙科项目纳入商业保险支付范围的可行路径。

(种植牙可以报销医保吗)种植牙纳入医保,医保局怎么说?-第1张图片-牧野网这意味着,未来一段时间内,种植牙虽然不会在全国范围内纳入医保报销范畴,但一方面,国家鼓励种植牙植体集采,压缩耗材价格;另一方面,国家鼓励地方先行探索种植牙和医保基金结合的可能性。

医改专家徐毓才认为可能的路径是:先进行地方探索,经过一段时间形成了经验,不排除全国推广的可能性。

浙江宁波,率先撕开支付的口子

一直以来,牙种植价格昂贵、利润高昂,使得消费者怨声载道。因此,关于种植牙纳入医保的呼声高涨。

8月24日,浙江省宁波市医保局发布《关于进一步明确医保历年账户支付种植牙项目的方案(征求意见稿)》(下称《征求意见》),明确要调整口腔种植牙项目整体医保支付标准,拟允许使用「医保历年账户」支付种植牙费用。

此前,种植牙被视为消费医疗,不应纳入基本医疗保险的支付范围。徐毓才分析称,种植牙患者需求复杂,治病、美容等不同需求难以辨别,而且在老龄化背景下,种植牙需求旺盛,对医保基金的影响难以估量。因此,迟迟未能纳入基本医保的报销范围。

宁波市医保局的举动,或将率先撕开种植牙医保支付的口子。

据了解,基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分。其中统筹基金属于全体医保参保人员,仅能用来支付医保目录内的合理医疗支出费用;个人账户则主要用于支付参保人员在定点医疗机构,或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

此次《征求意见》拟允许使用「医保历年账户」(即个人账户资金非当年划入账户的部分)支付种植牙费用,一方面,符合宁波医保局规定的医保历年账户可用于「支付个人医保目录内医疗费、自费医疗、预防性免疫疫苗费用、直接购买部分药品器械费用、购买制定商业健康保险」的要求;另一方面,符合国家医保局此次答复函中提到的「鼓励有条件的地方,根据自身经济发展水平和基金承受能力,制定合理的支付标准」。

牙科耗材集采,没有想象的容易

无论是宁波的率先尝试,还是此次国家医保局的官方回复,都透露出一个信息——牙科耗材集采,或将来了。

此次医保局答复函称:「指导地方将种植体纳入平台挂网范围,促进各品牌种植体价格阳光透明,挤出水分。」

而宁波医保局的《征求意见》则规定,支付标准为国产材料费不超1000元,进口材料费不超1500元,远低于现今市面上种植牙材料费约6000元-16500元的平均水平。(数据来源:根据太平洋研究院调研数据计算得出)

集采挤出了药品和器械在流通中的水分,真正让利于民。但在徐毓才看来,种植牙集采真想落地,现阶段却并不容易。

首先,从医保局的职能定位看,主要在医保基金支付的业务范畴。在「义齿不纳入基本医保支付范围」的前提下,原则上,国家医保局不能干预市场行为。

其次,种植牙市场复杂,其中非公口腔医疗机构占比达82.1%(2018年数据),通常不能享受医保报销。

「非公口腔医疗机构,有选择自主权,集采很难产生实际影响。」徐毓才认为。

(种植牙可以报销医保吗)种植牙纳入医保,医保局怎么说?-第2张图片-牧野网

其三,牙植体市场集中度不高,这进一步影响了集采落地的可能性。

「企业市场集中度越低,集采难度越大。据我了解,民营口腔诊所各有各的耗材采购渠道,复杂市场很难统一。」徐毓才认为。

此次宁波医保局拟使用医保历年账户基金支付种植牙费用,或许正是预见了困难后,采取的折中方案。在宁波医保局召开的种植牙供应商座谈会上,相关负责人公开表示,要发挥医保的杠杆作用,让种植牙回归到合理的价格区间。

「医保杠杆」,被放置在重要位置。

政策影响,齿科概念股或将受挫

这是一个千亿级的市场,还在迅猛增长中。数据显示,2019年中国口腔经济市场规模达1035亿元,正式迈过千亿大关,预计2030年,其市场规模将高达4442亿元。

人口老龄化背景下,口腔医疗一度被视为是朝阳市场。

此前,一级市场的表现证实了这一点。根据证券时报统计,当前中国上市公司中口腔医疗相关概念股11家,其中4只概念股上市后的累计涨幅达到10倍以上。排名第一的通策医疗,更是以72.98倍的涨幅,被称为「齿科茅台」。

但2021年8月以来,一系列监管动向,或将改变这一增长态势。

8月10日前后,据甬派客户端报道,宁波市医保局连续三天,先后与消费者代表、临床一线医学专家和5家种进口种植牙供应商举行座谈会,直击「种牙贵」的痛点。

8月11日,通策医疗跌幅达6.20%。而宁波,恰恰就是通策医疗的大本营之一——根据通策医疗2021半年报,浙江省内门诊人次 ,占其总门诊人次的86.78%,而宁波口腔则是其浙江省内的重要一隅,营业利润率达到38%。

8月24日,《征求意见》发布之际,通策医疗迎来小幅上涨,此后陆续下跌至214.68元/股(9月3日触底),相比8月10日最高345.6元/股,市值跌去37.88%。

「口腔行业高度依赖政策,这也是近日通策医疗股价受挫的原因之一。」某口腔业内人士对健康界分析称。

但也有声音认为,齿科耗材集采利好民营医院,尤其是大型连锁机构。欢乐维成口腔医院院长李江明在此前接受健康界采访时表示,通过集采降低流通环节费用、从而降低种植牙价格,是未来趋势,但高端种植牙市场仍有空间,「高端技术和植体,会慢慢向民营或大型连锁机构倾斜。」

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